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两会马上到了，每年两会总有代表会提出在中国实施免费医疗的议案，这种能讨好普通民众的议案总是能赢得一些民众的叫好。

但是这些叫好的人却不知道，在搞所谓免费医疗的发展中国家，其民众的平均寿命大幅度低于中国。

即使是发达国家的翘楚的美国，人均GDP超过中国6倍，2022年人均寿命也不过76.1岁，而中国2022年平均寿命却是78.2岁。

拖着14亿人口的庞大基数的中国居然人均寿命超过了最为强大的美国。

这是什么原因呢？

今天猫哥给大家梳理一下中国医疗体制发展的历史脉络，大家就能知道中国人均寿命超过美国的原因。

而且也能明白中国医疗体制发展的趋势，为什么会有集采会有医疗反腐等等一系列的现象背后的根源。

1 

全民免费医疗时期

新中国建立后，中国的医疗体制发展大致可以分为三个阶段，分别是：

1949—1978年，免费医疗阶段（中国人均寿命40—67岁）；

1978—2012年，医疗产业化阶段（中国人均寿命，67—73.5岁）；

2012年—至今，医疗社会主义阶段（中国人均寿命，73.5—78.2岁）；

从上述数据我们可以看出，中国人均寿命成效卓著有两个阶段，一个是1978年之前，一个是2012年之后。

实际上在1978年—2012年，虽然我们整个国家经济突飞猛进增长了上百倍，但是人均寿命反而增长缓慢，那么这三个阶段究竟发生了什么？

先说1949—1978，这是我国实行全民免费医疗时期。

这个阶段真正人均寿命增长是60年代过后。

从1960年—1978年，在食物供应还是计划经济的模式基本没有大的变化情况下，中国人均寿命从1965年49岁左右，增长到1978年67岁左右。

这里问题就来了，同样是实行免费医疗，为啥65年之前中国人均寿命增长缓慢，而到了65年之后突然突飞猛进呢？

那么1965年之后，究竟发生了什么？

1965年伟大领袖做出一个影响深远的指示。

1965年的最高指示。

在这个指示下，中国从无到有为新中国农村建立了一套基础医疗体系。

在上个世纪60年代，国家财政还非常穷，建立一个庞大的覆盖农村的基础医疗体系按照一般规律绝对是耗费巨大。

以当时中国财政无论如何是无法负担，但是怎么说呢？

只要思想不滑坡，办法总比困难多。

新中国在财政基本不怎么投入的情况下，愣是将这个覆盖农村的基础医疗体系给搭建起来了。

怎么做的这个奇迹？

一个基础医疗体系有两个要素是回避不了的，一个是医生，一个是药物。

医生问题，我们用工业化模式快速培养了大量的赤脚医生。

当时这些赤脚医生是没有一分钱工资的，赤脚医生的生计还要靠自己务农来解决——

说白一点，就是在农村找一批有文化基础，或者是有医疗经验的农民，快速培训上岗，为农民提供医疗服务。

因为很多这些农民医生连鞋子都买不起，所以才有了赤脚医生的称号。

也是那个年代的农民纯朴并且对国家与领袖有信仰，国家一号召，没有一分钱工资也有大量赤脚医生愿意免费为农民提供医疗服务。

按：在部分经济条件比较好的地区，公社会给赤脚医生提供一定的补助，这个补助即使按照当时的标准也是非常微薄的。

药物怎么办？

一个是靠着廉价的中药，一个就是我国在70年代实现了抗生素国产化。

建国前，国内不是没有将抗生素素国产化的打算。

中央防疫处处长汤飞凡曾经在实验室试制成功，但是由于买办大环境的缘故无法大规模生产。

宋子文听到汤飞凡的事情后就说，“外国进口的盘尼西林（青霉素）用都用不完，中国何必要自己生产？”。

因为宋子文的这种认识，所以抗生素国产化在新中国成立之前一直没能实现，

建国后，中央对于抗生素的国产化非常重视。

积极从苏联争取技术援助，并成功争取到了一个落户河北石家庄的抗生素厂（在华北制药厂旗下）。

抗生素厂1953年6月开始筹备，1956年开工，1958年年初建成，设计年产能82.5吨，这是中国抗生素国产化的开端。

当时苏联专家认为，中国虽然有了抗生素生产线，但是菌种的培育技术短期内不具备，只能靠进口。

没有菌种，抗生素生产就没有自己的原料，菌种对于抗生素相当于芯片对于手机。

1956年，复旦大学微生物系毕业生陶静之带领团队开始了攻关。

经过两年多的努力，在1958年12月成功培育出了国产菌种，且性能不亚于进口菌种。

正是突破了核心技术，因此抗生素的产量在后来增长很快。

到上个世纪70年代，仅华北制药厂就有1655吨年产量，加上其他企业，可年产数千吨。

抗生素一旦工业化生产意味着就可以迅速白菜价，廉价的抗生素叠加中药就成为赤脚医生的主要药物。

人与药物都解决了，覆盖农村的基础医疗系统就这么建立起来。

虽然这个医疗体系很简陋，但总算是填补了农村医疗体系的空白。

这个基础医疗体系的建立意义重大。

很多人一旦能够有基础医疗服务，那么小病就能得到及时的医治，小病就不会拖成大病，这对人体的健康乃至寿命意义重大。

除了基础医疗体系的建立，在1965年之后农村还有一个重大变化，这就是卫生条件的改善与凉白开的普及。

凉白开就是我们常说的冷却的白开水，在现代社会这是再寻常不过的东西。

但是在农业社会，凉白开对于普通人家是一种奢侈品。

把水煮开了再喝更有益于健康，这个常识其实古人就有。

早在晋代就有《养生要集》记载：“凡煮水饮之，众病无缘生也”。

但是常识归常识，直到民国，绝大多数民众日常所喝的还是生水。

不是民众不注重个人的健康，实在是燃料太宝贵。

开门七件事，柴米油盐酱醋茶。

柴名列第一，比粮食还重要。

粮食种下去总有几分收成，但是柴火却是越砍越少。

中国几千年历史基本就是这样一个循环，随着人烟的繁盛，大量的树木被砍伐作为燃料，然后是生态灾难，瘟疫、战争，人口大量减少，自然生态恢复，大乱之后大治。

周而复始，形成一种周期性的循环。

在燃料缺乏而又人口集中的城市，人们的饮水更多依赖地下的井水。

由于农业社会的城市不具备化粪处理能力，大量人畜排泄的粪便产生的污染，导致地下水质严重恶化。

据清代《京师坊巷志稿》记载，北京内外城1258口井，绝大多数都是苦水井，做饭不香，洗衣服洗不干净，洗头发黏手。

这样的生水饮用基本就是吃别人用粪便培育的大肠杆菌。

在农村，由于相对富裕的城市夺走了大量的柴火，导致农村一般只能烧秸秆。

有限的燃料当然只能优先保障吃饭、取暖的需求，烧开水就是一种很奢侈的行为。

大量直接饮用河水的后果就是，各种恶性传染病连绵不绝。

直到民国时期，层出不穷的烈性传染病反复爆发摧残着国民的健康：

天花、鼠疫、白喉、猩红热、霍乱、斑疹伤寒、伤寒、肺病、麻疯、疟疾、吸血虫病…...

柴火的宝贵，直到建国之后很长一段时间，很多农村还在因为争夺柴火而发生大规模的械斗。

解决燃料的问题只能靠工业化，通过工业化开采煤炭来解决民众的燃料问题。

建国之初，我国就将煤矿开采放到与钢铁同等重要的地位。

苏联156工程，就有25个煤矿项目。一五计划中，我国的煤炭开采量保持着非常高的速度增长。

49年煤矿产量不过3000万吨，到57年已经达到1.3亿吨，三年大跨越1960年达到近4亿吨的顶峰。

61年又降下来为2.1亿吨，然后慢慢增长到78年的6亿吨。

按1961年来算，2.1亿吨煤炭产量已经是49年的7倍。

虽然大部分被投入到工业生产中，但是城市的燃料问题已经得到解决。

城市（包括部分农村）开始大量应用蜂窝煤，没有城市争夺柴火，农村燃料问题也得到缓解。

燃料一解决，即使是农民也开始喝上凉白开。

最初1958年公共食堂开始免费供应开水，大跨越失败后，虽然食堂不再供应开水，但是大跨越却让城市与农村普及了大量暖水瓶。

随着煤炭产量的节节上升，凉白开对于国民不再是一种奢侈品。

凉白开的普及对于人体健康有重大意义。

凉白开之后慢慢的有了更多的燃料可以烧热水洗澡，这又意味着公共卫生条件上了一个台阶。

煤炭的广泛应用不仅可以给国民生活提供更多的燃料，更重要的是挽救了岌岌可危的生态环境。

1949年，全国森林覆盖率只有8.6%，北方地区不足5%，到1978年森林覆盖率提高到13%，现在是23%左右。

工业化水平越高，城市化率就越高，森林覆盖率就越高。

现在我们简单总结一下：

1965年—1978年中国人均寿命能增长十几岁，主要原因是大家卫生条件的改善，以及农村基础医疗体系的建立。

后来联合国盛赞中国在一穷二白时期，几乎不用财政投入就建立了卓有成效的覆盖农村的基础医疗体系，并把中国模式向全世界发展中国家推广。

然并卵，廉价的抗生素好解决（国外援助也花不了几个钱），但是中药文化与传统却无法解决。

更为重要的是，没有一个发展中国家的农民愿意不要一分钱工资为他人提供医疗服务。

所以，中国在上个世纪建立的赤脚医生医疗体系遂成为全球的绝唱。

2  

医疗产业化阶段

接下来是1978—2012年，医疗产业化阶段（中国人均寿命，67—73.5岁）。

其实这个阶段，也可以分为两个部分，第一部分是1978—1990年，人均寿命从67岁增长到70.5岁。

这是中国从计划经济向市场经济转型的时期。

这个时期虽然也有一批乡镇企业、民营企业陆续涌现（这些企业员工就不能享受免费医疗），但是国内大部分民众还能基本享受免费医疗。

1978年我国GDP是0.37万亿，1990年我国GDP是1.89万亿，增长了近6倍，中国人均寿命增长了3.5岁。

在这个阶段，我国免费医疗体制（主要在城市国有企业与机关事业单位）也陆续暴露出很多问题。

主要表现是，因为医疗全免费，所以大家都想尽一切办法去薅国家的羊毛。

只要有机会就找医生开大量药品（即使用不上也开，包括营养品用药品的名义开出来），很多家庭药品储备达到很夸张的地步。

几大麻袋药品一家人十几年都吃不完，就那么闲置浪费。

在这种情况下，国家财政对医疗增加的投入如同将水倒在沙漠上。

国家财政已经不堪重负，但是民众实际享受的医疗水平却没有大的提升。

然后国家医疗体制开始改革与转型。

1990年—2012年，整整22年时间，GDP增长了28倍，而我国人均寿命却只增加了3.5岁（70岁—73.5岁）。

那么这个阶段发生了什么？

从上个世纪90年代开始，我们开始搞市场经济。

在这个时期，我们虽然理论上是摸着石头过河，其实就是摸着美帝过河，其中就包括医疗体制转型。

学习美国的医疗体制后果就是医疗体制向右转，医疗产业化资本化。

基本特征就是国家财政对卫生领域投入大幅度下降（卫生开支GDP占比最低仅为2%），有限经费就是给与医院适当补贴，让医院自负盈亏。

在2000年左右，这种医疗产业化浪潮达到高峰。

比较典型的案例就是江苏宿迁。

下面我们就以江苏宿迁为样板，给大家讲一讲医疗产业化私有化的后果。

2001年，在时任市委书记仇和的推动下，宿迁进行了“卖光式改革”。

将全市9所综合性医院，124所乡镇卫生院全部私有化。

全国搞医院私有化的地方不少，但像宿迁这样全部卖光，一间公立医院都不剩的，还是第一个。

之所以如此激进，原因之一是宿迁当年太穷。

2000年的时候财政总收入只有区区11.27亿，当时全国卫生投入比例大约占GDP的4%。

那么宿迁能投入的钱不过5000万，就算有上级补助，总资金也不会超过一个亿。

这点钱要养9所综合性医院和124所乡镇卫生院，完全是杯水车薪，很多卫生院工资都发不出。

政府只能要求它们部分自负盈亏，说是部分，实际上是绝大部分。

于是医院只能不停地引导病人多做检查，药物价格往贵了卖，导致了“看病贵、看病难”的问题，群众怨声载道。

怎么办呢？仇和的思路和今天阿根廷的米莱差不多——要么不做，要么就做到底。

既然你都部分自负盈亏了，那干脆全部自负盈亏算了，政府只做监管。

于是宿迁的医院就全被卖掉了，有些医院一家就卖了7000万，市政府由此获得了大笔收入。

按照设想，完全私有化后，大家互相竞争，医疗水平就会提高，同时互相卷会导致价格下降，“看病贵、看病难”的问题就解决了。

但问题是，事情真是如此吗？

不可否认，在改革初期，医院老板们的确不断更新设备。

像沐阳县仁慈医院就投入3000多万建了10层的新大楼。

为了对抗仁慈医院，老对手沐阳县人民医院直接来个19层新大楼。

大家互相搞军备竞赛，至少从硬件上是焕然一新了。

然而，羊毛出在羊身上，这些更新设备的钱，终究是要赚回来的。

2006年，北大一个课题组就对宿迁医改进行了“五周年调查报告”。

结果显示，问题非但没有解决，还有愈演愈烈的趋势。

各家医院刻意引导患者多做检查，这种常规创收手段，大家都很清楚，危害顶多是增收，不算很大。

但有一些手段，就比较缺德了，危害很大。

比如，医生会刻意夸大病情，引导病人做手术。

调查组在调查过程中亲眼看到，一名妇女只是手腕骨折，医生却骗她说治不好了，不断怂恿她换人工关节。

骨折其实不算多大事，要换了人工关节，那就是大事了。

医生们重点瞄准的目标群体是农民，因为农民文化水平不高，容易上当。

还有许多这种案例，比如明明不需要开刀的，医生却骗患者说需要开刀，无端端做个手术。

医生们这么搞，是因为私有化后医生收入完全与业绩挂钩。

比如调查过程中发现，某乡镇卫生院的医生，每人每月要完成5000元的KPI才能拿到基本工资，超过5000元的部分才有提成。

如果不到5000，基本工资都没有。

在巨大的KPI压力下，医德完全被KPI压倒。

而且，许多买下医院的老板也不是真心想经营，只是想玩资本游戏。

套路和现在许多公司一样的，先把营收搞得高高的，给人一种“钱景美好”的感觉，然后再套现离场。

比如前宿迁市人民医院骨科的一名姓孙的医生，改革前因为索要红包被开除。

改革后，不知道他走了什么路子，竟然买下了宿迁市下属宿豫县（现宿豫区）的一家乡镇医院。

他经营一段时间后，便转手出去，净赚100万。

2010年，《21世纪经济报道》在宿迁进行了调查发现，“卖光式医改”9年以来，多达一半的乡镇医院都被转手过，一些甚至被转了好几手。

有许多买下医院的人根本没有医疗背景，既不懂经营也没有兴趣，以致于当地人调侃“杀猪的也能当院长”。

也是在这项调查里，时任宿迁卫生局副局长程崇高指出，为了节约成本，私营医院的人员培训周期被普遍压缩。

真就是怎么赚钱怎么来，完全不顾及由此带来的问题。

把医院当做资本游戏，又怎么可能解决群众关心的问题呢。

宿迁2022年人均寿命是78.18岁，排名江苏省垫底。

要知道，宿迁市的人口老龄化程度，在江苏反而是年轻的。

但人均寿命却全省垫底，只能说，医疗体制出了大问题。

宿迁某种意义是就是1990—2012年全国医疗产业化的一个缩影。

在这种私有化浪潮影响下，2000之后，看病难与看病贵成为社会呼声最为强烈的问题。

与此同时，医疗关联产业从业人员却赚得盆满钵满富得流油。

这种医疗体制最大的特点就是，虽然医疗资源受益于经济增长而越来越丰富，但是医疗产业化资本化的体制决定了基础医疗的门槛也越来越高。

这就让大量底层人群（农村）不愿去治疗小病、基础病，然后这些小病、基础病拖成大病，从而相对拉低了人均寿命。

医疗产业化不但拉低了人均寿命，更为重要的是，医疗产业化是导致医患关系对立，医患关系紧张的根源。

一直到现在，这些不良影响都还没有完全肃清。

因为医患关系对立，甚至一度衍生出医闹产业这个畸形的怪胎。

3 

医疗社会主义阶段

接下来是2012年—2022年（中国人均寿命，73.5—78.2岁）。

这个阶段的医疗体制进行了拨乱反正，逐步抛弃过去资本化的路线，开始走一条有中国特色的医疗社会主义体制的道路。

具体的措施主要有三个方面：

一是大幅提高投入。

对比2008年的4.5%，2020年中国卫生支出占GDP比例提高到了7.1%。

在我国GDP已经增长到上百万亿规模的时候，医疗投入增长近3个百分点意味着就是3万亿以上的增加投入。

不但医疗费用大幅度增加，并且医疗费用的投放也有了重大调整。

过去我们财政医疗费用主要就是给医院拨款，从2012年之后，财政医疗费用主要投向就是给老百姓直接“发钱”——

也就是直接投入到老百姓医保账户上。

截止到2022年底，我国基本医疗保险参保人数达到13.4亿人，覆盖率稳定在95%以上。

不但覆盖率广泛，而且报销范围以及报销比例也年年增加。

仅2020年—2022年，我们医保住院报销比例就整整提高了5%。

二是实施大规模医疗集采。

其实我国在医疗领域搞集采的历史很早，90年代河南有些医院就展开探索了。

不过都是零零散散的，没有形成气候（当时的大环境也不允许），直到2018年组建国家医保局，才有了全国性的医疗集采负责机构。

疫情后，集采开始全面推行。

集采的好处很明显，医保局背后有一个全国性的公立医院大市场，这样谈判底气就充足多了，能够大幅挤干药品价格的水分。

在集采政策下，许多药物和耗材的采购价格大幅下降，比如心脏支架的价格，就由1.3万下降到了700。

到2023年初，全国累计至少省下了4000亿的支出。

虽然集采被诟病压价太低，未来还需要进一步调整优化，但是集采这个大方向已经不可动摇。

医疗集采覆盖范围越广，其实就是大幅度挤占了医疗产业化的市场。

集采就是国家在医疗领域去市场化，打造社会主义普惠医疗体制最有利的手段。

从2020年—2022年，短短三年时间，为啥在财政医疗费用增加不大的情况下，我们医保住院报销比例能增长5个百分点？

集采功不可没！

三就是医疗反腐。

集采不是万能的，只能覆盖到药品与医疗耗材。对于非标化的医疗器械与设备国家就无法集采。

这就导致医院医疗设备采购成为腐败的重灾区。

比如去年披露的普洱市人民医院原党委副书记、院长杨文俊案，他所在的医院买了一台进口加速器，3520万。

机器实际价格是1500万，杨文俊却索要了1600万的贿赂。如此巨额的贪腐确实触目惊心。

很多大医院为什么喜欢用进口设备，除了表面上的进口设备性能更好之外，还有个潜规则就是进口设备贵，价格透明度低。

这样对于医院腐败分子而言，就有了更多的操作空间。

还是那句话，医疗设备买的更贵，最终还是老百姓买单。

所以国家只能通过医疗反腐来打击医疗设备采购的腐败，将医疗设备采购的水分挤干。

一个集采，一个医疗反腐，这种组合手段目的不仅仅是为了大幅度降低药品与医疗设备的采购价格，提高医保报销比例，降低老百姓负担。

更为重要的是，这是旗帜鲜明走医疗去资产化道路。

这是对过去医疗产业化路线的拨乱反正，探索属于我们自己的中国特色医疗社会主义普惠制道路。

4  

为何不照搬美国医疗体制？

最近在知乎上经常看到这样的问题—为什么中国不照搬美国医疗体制用来解决医患矛盾？阻力是什么？

这个问题的提问者完全搞错了因果。

从前面的论述可以知道，恰恰就是因为学习美国医疗资产化路线，才是导致患者对医生不信任，导致医患矛盾的根源。

不仅如此，美国的医疗体制即使是在发达国家也是成本最高，效率最低的。

在美国社会公认的两大毒瘤就是医疗资本与金融资产。

金融资产主要就是搞出无数金融衍生品，没出事金融资本赚大钱，出了事就是政府买单——

2008年金融危机就是一个典型。

美国医疗体制则是出了名的烂，不但烂而且还贵。

美国医疗开支GDP占比高达20%，人均医疗费用支出是中国的几十倍。

最后居然人均寿命还不如中国，由此可见，美国医疗体制有多烂。

最为麻烦的是，美国人也知道自己的医疗体制很烂，但是却毫无办法。

原因很简单，美国目前的医疗体制是医疗资本与金融资本完美的结合在一起，形成垄断资本。

这个垄断资本几乎就是肆无忌惮打劫政府与民众。

举个例子，在美国如果因为急病叫了救护车，这个救护车光是触动一次就要收费3000多美元，加上其他费用，开出上万美元的账单也很正常。

如果没买保险，叫一次救护车支付上万美元简直就像冤大头一样。

如果买了保险，那么自己只需要支付100美元左右，看上去是不是很划算？

但是大家知道保险公司在这个账单上支付给医院多少钱吗？

9900美元？

错！事实上保险公司只需要给医院支付990美元。

原因是保险公司支付医疗机构的费用只是个人（没医保的情况下）的一折。

美国是一个比较奇葩的医疗制度，医疗费用是美国政府负担一半，老百姓需要购买医疗保险，承担剩下的一半。

正是因为这样的制度设计，所以保险公司才与医疗机构联手，故意将医疗费用搞得巨高。

一方面可以大幅度撸政府与民众的羊毛，另一方面就是逼着大家买保险。

如果不买保险，一场疾病就能将美国家庭搞破产。

因为美国医疗保险费用负担不低，每年起码也要几千美元，所以美国很多低收入人群就没有买保险。

美国医疗保险覆盖率还不到80%，这就导致美国每年都有53万个家庭因为医疗费用而破产。

其他发达国家，只要医疗资本化没有美国这么严重，那么人均寿命立马就能提高一大截。

以德国为例，德国医疗体制没有美国这么奇葩。

德国政府很重视公立医院，迄今为止大约有三分之一的医院是公立，三分之一是私立，另外三分之一是教会等慈善团体设立的非盈利性医院。

除了私立医院，德国公立医院与慈善组织的非盈利医院的收费就很便宜。

也就是说，德国医疗体制资本化程度明显低于美国。

所以德国哪怕人均GDP低于美国，但人均预期寿命却达到了81岁，比美国整整高5岁。

中国目前这种特色医疗社会主义体制则更具优势。

以上海为例，人均GDP2万美元多一点，人均寿命已达84.2岁，这个数据比人均5万美元的德国还要高3.2岁。

5  

坚定不移走社会主义路线

最后我们总结一下。

这几年在网上在两会中，各种要求搞免费医疗，要求学习美国医疗体制的呼声此起彼伏。

实际上提出这些建议的都是不学历史的。

历史上免费医疗也好，美国医疗体制也好，我们都尝试过。

最后所有的路都走不通了才探索出当下这个医疗体制。

建国之后我们就是搞免费医疗，虽然在当时的历史时期意义重大——

在1956—1978年大幅度提高了人均寿命，但是这种模式只是实现了对民众的低水平医疗服务的供给。

随着经济水平的发展，这种模式弊端也很大。主要原因就是效率不高，存在大量的医疗资源浪费。

老百姓平均寿命好不容易提高到70岁，国家财政就不堪重负。

迫于无奈就只有转型，转型就是向右转学习老美，学习老美搞医疗产业化。

最后证明这条路更不行，从1990—2021年，长达22年时间，我国经济规模增长了几十倍，但人均寿命却只增加了3.5岁（70-73.5岁），而且医患关系越来越紧张，矛盾冲突越来越激烈。

事实证明，学习美国的医疗产业化资本化道路同样走不通。

走不通只有再次转型。

这一次是向左转，搞特色社会主义普惠医疗制度，在医疗领域逐步去资本化。

这一次算是走对了路子，这个医疗体制经过十年的实践成效显著。

从2012年—2022年，即使有疫情的拖累，短短十年时间中国人均寿命也从73.5迅速提高到78.2岁，而且医患矛盾也大幅度缓解。

所以我国医疗体制改革争论向左还是向右已经没有必要，未来只能是在现有的道路上探索、优化。

目前特色医疗社会主义普惠制确实是最适合中国国情的医疗体制。