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中国医生和医药代表看反腐风暴 “不改不行”的医疗系统该怎么改
研究显示，中国医疗腐败中，超过25.5%的腐败来自医疗器械领域，23%来自药品，耗材占6.2%，涉及两种以上的腐败则占35%。进入8月，反腐力度不断加码。公开报道显示今年以来中国已经至少有174位医院院长、党委书记被查，已经超过去年两倍。
不仅在医院端，反腐也深入到医药企业，7月就有两位医药领域的上市公司董事长被立案调查，包括卫宁健康的董事长周炜和赛伦生物的董事长范志和。
中国医疗领域为何会形成大面积腐败？从业人士的现状如何？更重要的是，未来如何建立更清廉、高效的医疗体系？
BBC中文采访了一位医药代表（赵代表，化名）和一位医生（王医生，化名）。赵代表在一家跨国药企任职超过10年，工作地是一个中西部三线城市；王医生在中部省份的一家公立医院任职超过15年，疫情后跳槽到私立专科医院。
需要指出的是，两位受访者所在的城市医药领域的生态或与中国其它地方有所不同，某些情况可能不具备普遍性；此外，虽然他们透露了不少行业内幕，但也在一定程度上维护自己的职业，他们是从业者，并非行业分析者，因此更多是自己的个人观察，请读者甄别。
医药腐败的土壤
中国医药行业里的利益输送并不是秘密，赵代表这样描述其腐败土壤：
“医药行业虽然特殊，本质上也是消费，但是跟一般消费行为不同的是，患者需要什么药，自己没有专业知识做决策，需要依赖医生，于是在药品消费过程中，做出消费决策的其实是医生而不是患者。”
“相比之下，对于一些普通药品，比如感冒药、胃药，患者自己可以做决策，那么公司的营销费用其实就花在电视广告、药店等渠道。而通过医院的药品则把这部分费用当作给医生的回扣，以激励医生做出有利于药企的消费决策。”
换言之，医生与患者之间的知识壁垒和信任关系，使医生拥有权力，而权力在缺乏制约时就会滋生腐败，医药代表只是其中“伴生”的职业。
集中采购药品大幅降低价格，也触动药代和贪腐医生的利益。
中国官方文件也直接指出这条利益链——今年5月，中国官方发布的《2023年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点》中提到，整治各级各类医药生产经营企业及与之关联的经销商、医药代表，以各种名义或形式实施“带金销售”，给予医疗机构从业人员回扣、假借各种形式向有关机构输送利益等不正之风问题。
通过医药上市公司的财报，也能一窥医药行业的畸形生态。根据Wind数据统计，去年在中国上市的5000多家公司中，仅有1%左右，即57家公司的销售费用占收入比重超过50%，而其中医药企业就占了40家，其中不乏行业龙头企业。这意味着，100块钱的药，销售费用占50块，而制药成本、包装、物流、行政成本、研发以及利润等占另外50块。
比如科瑞德公司，去年营收9亿元人民币，销售费用占据50%，中国媒体披露，该公司去年学术推广费用高达1.45亿元，开学术会1.88万场，每天52场，而该公司只有3款已经上市超过10年的仿制药，并不需要大量开会以普及用法用量。
赵代表不愿评论具体公司，但他表示，开学术会是常见的进行利益输送的方式，更安全、隐蔽，开一场会，请医生来，并以讲课费、培训费、研讨费、咨询费等名义支付费用，多寡可能按照这个医生对药品销售贡献程度来给。也有药代包下一场热门电影，请医生和家属一起看电影的；有的医生外出请客吃饭时，经常带着一位“药代”小兄弟，最后药代会很知趣地结账。
医药反腐开始后，包括中华医学会血液学分会、陕西医学会、广西医学会等学术会议宣布延期，8月以来，至少有10场即将举办的医药行业学术会议、论坛等密集宣布延期举行，侧面印证了上述说法。
“医药代表这个模式本质上也不是中国的发明，在美国管用，然后外企带到中国，中国药企采用这种方式，但也埋怨，全行业都这样，不这样铺开卖不出去药，这样铺有风险，而且挤占利润，还要被人骂，自己也不舒服。”
“其实一直都在查，行业也都在找办法规避，但今年春节过后就查得很严，7月时还抓了几个药企老板，到月底十部门联合反腐，大家一下子特别紧张，甚至有‘728事件’的说法，然后传说有医药代表去找客户（指医生），被抓个现行，弄得药代们不敢出门。我感觉有点像打房地产，早就说房住不炒、房住不炒，说了两年不太管用，突然收银根，一下子打到底。”赵代表说。
医疗、教育、房产在很长时间里被中国人视为家庭支出的的“三座大山”。
“创收压力和个人私欲，两种腐败要分开”
“说实话，这阵风还没刮到我们这里。不过今年医师节（8月19日）庆祝活动低调很多，气氛也不太一样。”王医生表示，据他了解他所在的城市目前还没有一位院长或书记因此下台，而且似乎这次反腐走高层路线，聚焦“老虎”而非“苍蝇”。“也可以理解，其实现在医疗资源紧张，一线医生都非常累，尤其是每个城市的三甲医院，超负荷工作很厉害，站着都能睡着，而且说实话（医生）总体收入并没有太高，要不我也不会离开公立医院。医院的领导就是另一回事了。”
王医生认为，公立医院虽然顶着公立的名头，但其实在医疗市场化后，就是个经营实体，政府投入少，很不“公立”，创收的压力就很大，竞争也强。因此医药腐败要分成创收压力和个人私欲推动的两种。
“首先必须要说，两种腐败都是错的，因为钱都要出在患者身上，看病贵，本来不应该这么贵。但我认为他们的性质还是不一样，需要分开看。”
王医生表示，最早是医院进行药品加价，靠加价部分创收；然后国家医改搞医药分开，医院就多开检查，比如核磁共振，没必要做的也做个，一千块钱（人民币）就出来了；后来国家又医改，规定了检查费的比例，医院再找路子。“这种腐败是系统性的，也是由体制弊端造成的，医院创收压力推动导致的，我认为换谁上去当院长，很难不这么做。”
“还有一种就是个人私欲的贪腐，比如云南那个院长，1500万元的直线加速器，吃了1600万元的回扣；要么就是进耗材、以次充好等等；还有医生跟药代勾兑好，给病人开不需要的药，然后批条子，让患者在与医院有关系的外部药房拿药，绕过各种限制，收提成。这种就比较恶劣，换一个道德操守高的人，我觉得会不一样。”
吉林大学公共卫生学院的一篇基于卫生领域刑事案件的数据分析报告显示，超过25.5%的腐败来自医疗器械领域，23%来自药品，耗材占6.2%，涉及两种以上的腐败则占35%。
“我觉得很多一线医生挺冤的，包括我在内，可能没有参与到个人腐败，但你说有没有参与到系统性腐败中，肯定有，但即便在这个过程中，也不是罔顾患者的利益，比如困难家庭，治个大病，可能需要卖房子，也最多延长几年寿命，而且生活质量会很差，我们也会做工作，让他们不要治疗。这对一个科室来说少了很大一笔收入，但其他同事不会说什么，也会觉得这么做是对的。如果患者看病时有医生说，这个检查不做也行，意义不大，那你应该是碰见了个操守高的医生了。”
福建三明模式
“从国家的角度，反腐完医改很明显就是学三明，去年已经开始说了。”王医生所说的三明市位于福建，人口200多万，但10年前已经面临老龄化，医保基金收支压力很大，因此开启改革。
在中国官方的语境中，三明过去十年的改革很成功，说到底就是，推进医疗、医保、医药联动改革：一方面推进集中采购药品和耗材，大幅压低药品价格；其次组建县域医疗共同体，如果该县看病的人少了，医保基金结余多了，就把结余部分给全县医疗共同体，激励医院以病人健康为主，想办法用最少的钱治好病人的病，从而少跑医院；改革医生收入模式，不再与科室收入挂钩，而是订立目标年薪的基础上，考核工作量，实现多劳多得。
改革后，三明宣称，该市实现了患者花钱少，医保压力小，医生工资提高的多赢。
去年10月，中国国务院医改领导小组正式印发《关于深入推广福建省三明市经验深化医药卫生体制改革的实施意见》，开始推广“三明模式”。
实际上，从2019年中国就开始大范围实施集中采购药品。目前全国层面已对超过300种药品和4类医用耗材进行集中采购，相关药价降幅超过50%，耗材超过80%。最广为传播的是对心脏支架的集中采购，导致其单价从一万三千元降到700元。
“集中采购确实对医生回扣有打击，因为利润压缩得太厉害，销售费用全剔除了，如果在以前的体系下，那么药代、医生、医院都没有利益。“赵代表说，这就出现一种现象，一种药或耗材一旦进集采，从医院到医生都不太愿意用，反而会向患者推荐没进集采的药或耗材。
不过王医生也提醒，不少医生也反应，一些集采药物虽然便宜，但效果不如原研药。他认为不能一味地降低集采价格，还是需要兼顾效果，甚至在集采药品中划分档位，允许效果更好、价格更高的药，供患者选择。
“要在全国推行三明模式，肯定有难度，所以这一轮医疗反腐，我观察就是打破以前的利益格局，然后建立新秩序，就像要改土地财政，就要先打压房企，要搞教育‘双减’，就先打压教培行业。医疗、教育、房产，中国人的三座大山，一个一个来，说实话我很欢迎。”王医生称。
赵代表也提到三明模式，他表示现在中国老龄化，就像十年前的三明，所以不改不行，全国改又改不动，那么只有“来真的”。
中国如东：“计划生育先进县”能否走出人口老龄化的困局？
新模式下，药代们会扮演什么角色？
赵代表称，国家三年前就发过对于医药代表的备案管理办法，因此药代是官方认可的职业，但是需要重新定位，比如承担技术咨询任务的驻点代表，在医院可以当面与医生和药剂师沟通，他们也有需求了解新药、新设备，如何更好地辅助治疗，药企也需要了解市场需求，指导研发。
“所以最好是有医学背景的人来当药代，那么肯定大部分现在的药代要失业，全国这个行业有两三百万人吧。”
