台湾学者论新中国全民免费医疗

陳美霞（成功大學公衛所特聘教授／衛生促進會常務理事／釣魚台教育協會理事長）

【作者序】這篇論文是筆者2001年應美國社會學學者威廉。科克藍（William C. Cockerham）之邀而寫的英文論文，發表在一本由科克藍主編、跨國出版社Blackwell出版的大學及研究所層次醫療社會學教科書上（英文書名：Blackwell Companion to Medical Sociology）。

此教科書共二十六章，其中有九章討論醫療社會學理論，另外十七章則從社會學觀點分析美洲、歐洲、非洲、中東、與亞洲地區十七個國家的醫療衛生體系，由已經累積相當研究經驗的社會學者執筆。此書2004年再版。

筆者90年代初期在芝加哥大學教學作研究時開始研究中國大陸的醫療衛生，當時，西方學者早已陸續指出中國醫療衛生改革的一些問題。在芝加哥、或在中國大陸，我每當與大陸的學者或學生談論中國的醫療衛生改革，都會談起這些問題，我最常說的是，「中國大陸即使要走市場改革或資本主義的道路，也不見得必須把醫療衛生體系市場化、商品化，如，英國是資本主義國家，卻擁有非市場化、非商品化的公醫制。」然而，中國醫療衛生體系市場化的路就這樣義無反顧的、快速的走下去。

1996年，我回到台灣，在成功大學醫學院任教，仍繼續我對中國大陸醫療衛生的研究。同時，我觀察台灣的醫療衛生體系，發現它也跟中國大陸一樣，急劇的往市場化、商品化的路滑下去。

2001年，藉科克藍邀請的機會，我較系統的將中國醫療衛生改革的問題以改革前後歷史比較的觀點分析，寫出這篇「大逆轉」的論文。同時，我把寫成的論文給了中國大陸的學者，建議他們將它翻譯出來在大陸發表，或許有針砭的作用。但是，此事石沈大海，我也因全副精力投入批判台灣醫療市場化、商品化的工作，而無暇追蹤了。

2005年夏天，我正在芝加哥大學短期研究，在芝大圖書館上網，赫然看到中國國務院發展研究中心「對中國醫療衛生體制改革的評價與建議」的研究報告及大量的相關報導，批判醫療衛生市場化改革的錯誤，我當時感慨萬千：這不就是我2001年論文提出來批判的嗎？

當年八月，我去北京作研究，因緣際會認識了清華大學求是學會的同學，談起醫療衛生改革的問題，有共同的憤慨與憂心。我提起這篇「大逆轉」的論文，他們熱情的表達願意幫忙翻譯。本篇是近五年前寫的，部分資料需要更新（如，當時中國尚未加入世貿組織），但是，因為論文是以歷史的角度分析的，仍有它以古鑒今的意義，而且文中所指出的問題至今猶在，是以請清華同學翻譯，並尋求大陸期刊發表。

《大逆转：中华人民共和国的医疗卫生体制改革》(一）
                                   
作者：  陈美霞

作者简介：（从1996至今是台湾成功大学医学院公共卫生研究所教授，是该所创所所长；1986至1996年间是美国芝加哥大学卫生行政研究中心暨研究所研究员、助理教授及副教授；1981至1986年间则是美国德州大学奥斯汀分校助理教授。 这篇论文是笔者2001年应美国社会学学者威廉。科克蓝（William C. Cockerham）之邀而写的英文论文，发表在一本由科克蓝主编、跨国出版社Blackwell出版的大学及研究所层次的医疗社会学教科书上 ）
 
摘要
 
在毛泽东时代，中华人民共和国成功发展出一个以预防为主、十分革新性的医疗卫生体系。这一体系包括：发展合作医疗制度；使用赤脚医生；通过群众运动执行全民保健计划；中西医结合；越来越注重农村人口的医疗卫生。然而，在过去20多年的市场改革中，中国将原有的医疗卫生体系改变得面目全非。医疗卫生事业的重点从预防为主转变为医疗为主；合作医疗体系大部分解体；赤脚医生不复存在，绝大部分转为专业化的乡村医生，很多人转而从事更赚钱的工作；官方不再注重群众动员，反而重新强调医疗技术；中西医结合的政策取向变为更依赖西医；医疗资源日益从农村转向城市地区。自1978年市场化改革以来，中国医疗卫生事业戏剧性的变化，的确说明毛时代的医疗卫生体系发生了「大逆转」。
 
前言
 
1949年10月1日，毛泽东在首都北京的天安门城楼上宣布中华人民共和国的成立。在接下来的30年时间里，毛领导下的中国建立了中央计划的社会主义制度。这个制度着重在发展国营经济，重视公共福利事业，强调以发动群众为基础的集体主义以及社会平等精神，而在各种服务以及产品的分配上则刻意降低市场的角色。但是，1978年邓掌握中国领导权后，却将中国带上了另外一条全新的道路：中国戏剧性地开始了市场化改革，将原来的公有部门、企业和机构私有化，解散农村公社，强调个人责任制，容忍社会不平等的增长。这一政治、经济和社会的变革被一部经典作品《翻身：中国一个村庄的革命记实》（1966）的作者（Hinton）描绘为「大逆转」（1990）。
 
在毛时代，中国以成功发展革新性的医疗体制和强调预防为主的医疗卫生体系给全世界以深刻印象。这一体系包括：发展合作医疗制度；使用赤脚医生；通过群众运动执行全民保健计划；中西医结合；越来越注重农村人口的医疗卫生。然而，在过去20多年的市场改革中，中国将原有的医疗卫生体系改变得面目全非。医疗卫生事业的重点从预防为主转变为医疗为主；合作医疗体系大部分解体；赤脚医生不复存在，绝大部分转为专业化的乡村医生，很多人转而从事更赚钱的工作；官方不再注重群众动员，反而重新强调医学技术；中西医结合的政策取向变为更依赖西医；医疗资源日益从农村转向城市地区。自1978年市场化改革以来，中国医疗卫生事业戏剧性的变化，的确说明毛时代的医疗卫生体系发生了「大逆转」。

在这一篇论文中，我们将（1）讨论在市场改革以前医疗卫生体系的主要组成，及其对全民健康状况的影响；（2）分析市场化改革以后医疗卫生体系的变化，及其对人民健康和医疗状况的影响；（3）讨论医疗卫生事业的大逆转对中国和世界的启示。
 
市场化改革以前的医疗卫生状况
 
解放前的一个世纪中，中国饱受内战和反帝战争的蹂躏。中华人民共和国继承的烂摊子经济萧条、社会危机重重、民众中传染病、寄生虫疾病、营养不良疾病肆虐。在战后初期，平均寿命不到35岁，婴儿死亡率高达250㏑。医疗卫生从业人员总数少的可怜，无力解决当时人民群众大量的健康问题。从事医疗服务的主体是传统中医和草药医生，许多都缺乏必要的培训和锻炼，无法应对和处理流行疾病和疫情。当时，全国性的预防计划和体系是不存在的
 
面对这些状况，新中国必须发展医疗卫生体系，以有效解决人民当前迫在眉睫的健康问题。当时，世界上其它面临同样问题的国家最常用的解决途径是采取西方模式或修正的西方模式。

这种模式主要的特点包括：

（1）严重依赖通过昂贵财力投入培养出来的高技术的专科医生；

（2）非常强调较高的医疗技术水准；

（3）治疗为主的导向；

（4）关注个人医疗服务，而不是建设公共卫生计划。

这种模式对已经完成工业化的国家也许适合，因为在这些国家里人口死亡率随人民生活和医疗水平的提高、卫生设施的改善而下降。然而，对于发展中国家，实践证明这种模式是不恰当的。有限的国家资源使得发展中国家无法培训足够数量的高技能的西医医疗人员，以完成当时大量的、紧迫的医疗任务。

而且，一旦这些医疗人员从学校毕业了，大部分都会呆在城市里，农村居民仍然得不到充分的医疗；昂贵的医疗技术，多半也只有城市居民才能负担得起；以极少数高技能的医疗人员提供个人医疗以及个人卫生服务的方式，无法有效解决在农村贫困人口中传染性疾病蔓延和营养不良疾病充斥的问题
 
新中国是少数几个选择异于西方医疗模式的国家之一，它发展了具有重大革新性的公共卫生体系：主要依靠经过很短时间就可培训出来的较低技能医护工作者；发展了劳力密集而不是资本密集的医疗技术；强调预防和初级保健；集中精力实施公共卫生计划，而不是单纯关注个体健康
 
革命后很短的时间内，新中国提出了医疗卫生事业的四项指导方针。这些指导方针确定了接下来30年时间内新中国医疗卫生事业的发展框架。这四项指导方针是：
 
    1. 医疗卫生体系为工农兵服务；
 
    2. 预防为主；
 
    3. 中西医相结合；
 
    4. 卫生工作与群众运动相结合。
 
    面向工农兵与预防为主
 
建国前，农民和工人在社会经济地位上处于最弱势，传染病、寄生虫疾病、营养不良性疾病在工农群体中肆虐。在建设社会主义的过程中，新中国把工人、农民、士兵作为最重要的服务对象，这一点也反映在医疗卫生体系的发展方向上。同时还强调预防为主，而不是治疗为主。在建国后的三十年时间里，与世界上其它国家相比，新中国实际上把更多的人力、物力投入到预防而不是医疗部门。
 
为了改善环境卫生状况，新中国发动了公共卫生运动：消灭了「四害」——老鼠、苍蝇、蚊子、臭虫；消灭了性病；控制住了疟疾、血吸虫病等主要地方病的传染源；给民众注射多种预防传染性疾病的疫苗，使人们免受天花、白喉、肺结核等疾病侵害。

为了保证这些运动能取得成效，在全国范围内发展了以预防为主的基层组织。许多公共卫生工作者受到培训，传染病预防中心或防疫站也在农村人民公社和城市地区建立起来，并配置了必要的卫生设施。这些防疫站同生产队卫生站、公社卫生院以及其它医疗机构的医务人员相互紧密配合，成功的执行了公共卫生计划，发动了公共卫生运动。

这些运动最为显著的特征就是，通过动员群众、发动群众来完成。动员群众、发动群众是公共卫生运动取得成功的最重要原因，后面的章节将专门讨论这一议题。