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美国首例新型冠状病毒患者治愈了，治疗有了希望
(2020-02-01 17:12:54)
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自年初开始以来在在武汉爆发的2019-新型冠状病毒感染（2019-nCoV，新冠），一发千钧，导致除夕前武汉封城抗毒。不出所料，病例陆续在世界各地开始出现，美国作为一个开放性的国家，自然也无法幸免。于一月二十日由CDC正式宣布确诊了第一例美国本土病例。新冠病毒感染至今没有有效的针对病毒的药物，所以人们千方百计地要找秘方，如“双黄连”。不过，美国人想出了一个办法，因新冠与艾滋病毒HIV均属逆转录病毒，因为抗HIV药已经很成熟了，抗艾药很有效，所以老美总是有大胆的想法，当然没有想“双黄连”，而是想到了这个抗逆转录病毒新药Remdesivir，在病人身上开天辟地第一试，居然显示了奇效，下面沿新英格兰医学杂志来回顾一下这个治疗成功的病例。2020年1月19日，一名35岁的男子来到了华盛顿州斯诺霍米什县的一家医院的紧急护理诊所（urgent care )。该男子有4天的咳嗽和发烧史。病人到诊所检查时，在候诊室戴上了口罩。等了大约20分钟后，他被带到检查室接受了医护人员检查。他告诉医护人员，他在中国武汉探望家人后于1月15日刚刚返回华盛顿州。该患者表示，他已经从美国疾病控制和预防中心（CDC）网站上看到有关中国武汉新型冠状病毒暴发的健康警报，由于他的症状和最近到武汉的旅行史，他决定去看医生。除了高甘油三酸酯血症的病史外，该患者基本健康，不吸烟。体格检查发现患者生命体征：体温为37.2°C，血压为134/87 mm Hg，脉搏为每分钟110次，呼吸频率为每分钟16次，氧饱和度为96％。肺部听诊显示有干罗音，胸片检查未显示异常（图1）。图1。胸部前后和外侧胸部X光片，2020年1月19日（疾病日4）。甲型和乙型流感的快速核酸扩增试验（NAAT）为阴性。医生获得了鼻咽拭样本，送去检测做NAAT病毒性呼吸道病原体。据报道，在48小时内对所有测试的病原体均呈阴性，这包括：甲型和乙型流感，副流感，呼吸道合胞病毒，鼻病毒，腺病毒和已知的会导致人类疾病的四种常见冠状病毒株（HKU1，NL63、229E和OC43） ）。因为患者的武汉旅行史，医生立即通知了地方和州卫生部门。华盛顿卫生部与紧急护理诊所临床医生一起通知了CDC紧急行动中心。尽管该患者报告说他没有去过武汉华南海鲜市场，在中国期间也没有与任何病人接触，但疾病预防控制中心的工作人员同意有必要根据目前的疾病预防控制中心标准对患者进行2019-nCoV新冠病毒测试。 根据CDC的指南，医生收集了包括血清，鼻咽和口咽拭样本。标本采集后，告诉患者回家进行家庭隔离，并由当地卫生部门进行积极监测。2020年1月20日，美国疾病预防控制中心（CDC）确认，该患者的鼻咽和口咽拭子通过实时逆转录酶-聚合酶链反应（rRT-PCR）检测为2019-nCoV阳性。在疾病预防控制中心的主管专家，州和地方卫生官员，紧急医疗服务以及医院领导和工作人员的配合下，患者被送往普罗维登斯地区医疗中心的空气隔离病房进行临床观察，并跟随疾病预防控制中心的医护人员一道，采取戴防护眼镜，接触感染预防，飞沫和空气传播预防措施。入院时患者报告持续咳嗽，有2天的恶心和呕吐史。他报告说他没有呼吸急促或胸痛。生命体征在正常范围内。体格检查发现患者粘膜干燥。其余的检查无异常。入院后，患者接受了支持治疗，包括2升生理盐水和恩丹西酮(Ondansetron)以缓解恶心。在住院的第2至5天（患病的第6至9天），患者的生命体征基本保持稳定，除了间歇性发烧并伴有心动过速（图2）。图2。2020年1月16日至1月30日根据疾病日和住院日的症状和最高体温。患者继续报告干咳，并开始出现疲倦。在住院第二天的下午，患者排便通畅，但有腹部不适。晚上有第二次大便稀疏的报道。医生收集了该粪便的样品用于rRT-PCR测试，以及其他呼吸道标本（鼻咽和口咽）和血清。粪便和两个呼吸道标本后来均通过rRT-PCR检测为2019-nCoV阳性，而血清仍为阴性。在此期间的治疗在很大程度上是支持性的。为了对症处理，患者根据需要接受解热疗法，该疗法包括每4小时650 mg对乙酰氨基酚和每6小时600 mg布洛芬。在住院的前六天，他还因持续咳嗽而服用了600毫克愈创甘油醚(Guaifensen)和约6升生理盐水。最初，患者隔离病房仅允许实验室测试；全血细胞计数和血清化学研究。医院第3天和第5天（疾病第7天和第9天）的实验室结果显示白细胞减少，轻度血小板减少和肌酸激酶水平升高（表1）。此外，肝功能指标也有所变化：碱性磷酸酶（每升68 U），丙氨酸氨基转移酶（每升105 U），天冬氨酸氨基转移酶（每升77 U）和乳酸脱氢酶（每升465 U）的水平分别为：在住院的第5天所有升高。鉴于患者反复发烧，在第4天获得了血培养物。迄今为止，这些都没有细菌或病毒生长。后胸部胸部X光片，2020年1月24日（疾病第9天，医院第5天）。住院第3天（患病第7天）胸部X光片未显示浸润或异常迹象（图3）。图3。胸部前后和外侧胸部X光片，2020年1月22日（疾病第7天，医院第3天）。但是，从住院第5天晚上（患病第9天）晚上第二次胸部X光片检查显示，左肺下叶有肺炎（图4）。这些影像学发现与从住院第5天晚上开始的呼吸状态变化相吻合，当时患者血氧饱和度值降至90％。在第6天，患者开始通过鼻导管以每分钟2升的速度输送氧气。考虑到临床表现的变化和对医院获得性肺炎的关注，开始使用万古霉素（1750 mg负荷剂量，然后每8小时静脉注射1 g）和头孢吡肟（Cefepime每8小时静脉注射）治疗。在医院第6天（患病第10天），第四次胸部X射线照片显示两个肺中都有基底条状混浊，这一发现与非典型肺炎相符（图5），图5。前后胸部X光片，2020年1月26日（疾病第十天，医院第六天）。鉴于放射线影像学发现，决定给予氧气补充，患者持续发烧，多个部位持续出现2019-nCoV RNA持续阳性的情况，并发表了严重肺炎的进展报告，该时期与影像学肺炎的发展相一致。对于该患者，临床医生富有同情心地使用了研究性抗病毒治疗。这是本文的关健事情。在第7天晚上开始使用静脉注射瑞姆昔韦（Remdesivir，一种正在研发中的新型核苷酸类似物前药）进行治疗，未观察到与输注相关的不良事件。在对甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌进行了连续的降钙素原水平和鼻PCR检测后，在第7天晚上停用万古霉素，并于第二天停用头孢吡肟。在住院第8天（患病第12天，用新药次日），患者的临床状况有所改善。开始停止输氧，血氧饱和度升至94％-96％。 先前的双侧下叶罗音不再存在。食欲得到改善，除了间歇性干咳和流鼻涕外，没有其他症状了。 截至2020年1月30日，患者仍在住院。他不发烧了，除咳嗽外，所有症状均已缓解，咳嗽的程度正在减轻。达到基本痊愈。这可是第一例成功案例，能不激动吗？不过医学除了人文，艺术，可也是科学啊，医学不是神学，不能有一例治好了，就认为该药有效性就成立了，也许第七天本身就是炎症高峰，第八天开始自癒呢？所以个例有效提示有进一步证实的必要，但不等于被科学地证实过。大规模，双盲，安慰剂对照的结果才是真正期待的东西，但好期待啊！
