疫苗所致血栓症

我在不久前写了一篇题为《欧暂停阿氏疫苗》的文章里提到了欧盟因为怀疑该疫苗能够引起血栓而暂停该疫苗在欧洲的使用并对该现象进行调查，之后不久欧盟的药管局准许继续使用该疫苗，理由是虽然该疫苗有可能引起血栓形成，但是发生率极低，和能够保护人不得新冠比起来，害处明显的低于好处。

最近几天，EMA根据最新的资料分析得出的结论是阿斯利康的新冠疫苗与使用疫苗的许多国家/地区报告的“非常罕见”但很危险的凝血事件之间有关。该机构周三表示，其属下的安全委员会认为，“应该将这种伴有血小板降低的异常血栓形成列为该疫苗的非常罕见的副作用”。阿斯利康已同意这么做，这是药管局在发现问题后认为药物可以继续使用时常常采用的做法，目的就是让医生和病人知道用药是有一定的危险的。

最新的消息和我在上次写那篇文章的时候有一些变化，当时报道的主要是深静脉血栓引起的肺动脉柱塞，可现在报道的主要是脑静脉窦血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis, CVST）和腹部的内脏血栓形成。欧盟药物安全数据库至3月22日一共收到了62例脑静脉窦血栓形成和24例内脏静脉血栓形成的病例的报告，其中有18例死亡。EMA估计，每10万人中就有1人报告了这种罕见的副作用。而英国的药品和保健产品监管局（MHRA）认为发生率比这个低，每25万次疫苗接种病例中有一个。

这种副作用一般发生在中青年的妇女身上，病人体内会同时出现大量血块和血小板降低症，这种貌似矛盾的现象和一种抗凝血药物肝素所诱导的血小板减少症（heparin-induced thrombocytopenia,, HIT）相似。HIT的产生是因为肝素和血小板上面的一个叫做血小板因子4（PF4）结合后刺激免疫系统产生抗PF4的抗体（anti-PF4），这种抗体可以和血小板结合并导致其激活，释放能够促进血液凝固的因子，引起血栓形成，同时和抗体结合后的血小板还会被体内的吞噬细胞活生生地吞掉，引起血小板减少（见图），这就是为什么HIT会出现血小板减少和血凝这样的相互矛盾又同时存在的现象。

挪威奥斯陆的一位教授兼首席医师PålAndre Holme和他的合作者在疫苗引起的血栓症病人血液中测到一些抗血小板的抗体，认为这种免疫反应是导致疫苗凝血症的原因，随后德国一名从事血凝研究的专家安德烈亚斯·格雷纳赫（Andreas Greinacher）也发现血液里有anti-PF4，说明阿斯利康疫苗通过和HIT相同的机理引起的免疫性血小板减少和血栓形成症，称作“疫苗诱导的血栓前免疫性血小板减少症”。这个名字虽然比较恰当地表述症状特征，但统称为疫苗多少有些不妥，因为不是所有的疫苗都可以引起这个的。

至于为什么只有阿斯利康的疫苗引起这个血栓症还有待研究，以前的一些研究发现某些腺病毒在血液中能够和血小板结合并让其产生和释放PF4。阿斯利康疫苗中的腺病毒是不是通过和血小板结合而诱导免疫性血小板减少和血栓形成症还有待进一步的研究。如果是其中的腺病毒的话，也是那种特别的感染猩猩的腺病毒，而不是所有的腺病毒，因为JJ用的感染人的腺病毒疫苗并没有同样的问题。当然，也有可能是疫苗中的其它成分。

德国血液专家的这个发现可能为本来迟疑不决不想下结论的EMA提供了把这个极为罕见的免疫性血小板减少和血栓形成症和疫苗联系起来的证据。EMA决定一出，意大利决定只在60岁以上的人中使用这种疫苗，就连英国也宣布在30岁以下的病人中停用了，此前德国就限制该疫苗在60岁以上的人才能用。估计其它国家也会跟进。

疫苗引起这种血凝障碍集中发生在中青年妇女身上的原因还不清楚，也许和这些人的免疫系统功能比较旺盛有关，这让她们常受自身免疫性疾病的困扰，在她们中比较高发的红斑性狼疮有时就伴有血栓形成和血小板减少。

不管是什么原因，中青年妇女如果有选择的话，都应该尽量选择其它疫苗，如果没有选择要听从医生嘱咐决定是否打阿氏疫苗。从总的来看，患血栓症的概率还是很小的，和彩票中大奖那么小。即使打，也不一定会发生到你身上。

万一出现在你身上，一般在打了疫苗的几周内，症状可能会有血小板减少引起的皮肤出血点，上下肢发肿，脑静脉窦血栓引起的神经系统症状，例如剧烈和持续性头痛或视力模糊，腹部脏器血栓引起的持续性腹痛，肺部血栓引起的胸闷和气短等。

出现这类症状，应该马上去看医生进行确诊或排除，如果是的话，医生会给予相应的治疗，治疗方法和HIT类似的对症治疗，用非肝素类药物抗凝和皮质激素或静脉滴注免疫球蛋白(IVIG)去阻止免疫反应让血小板数目得以恢复。