阿尔兹海默病系列（五): 诊断与鉴别诊断

诊断：

确诊阿尔兹海默病需要做脑部组织病理检查。但因为临床诊断的可靠性较高，所以通常很少做病理检查。


与其它疾病一样，诊断阿尔兹海默病也是从病史与体检开始。详细的询问病史及系统的体检大多数情况下都能获得正确的诊断。老年人表现为大脑认知功能障碍(记忆方面及另一脑部功能方面），起病开始较为隐匿，然后进展性的加重，影响日常生活，工作等，在排除其它类似疾病后应怀疑该病。

美国国家衰老研究所及阿尔兹海默病协会(NIA-AA)提出的阿尔兹海默病诊断标准为：


1. 很可能是阿尔兹海默病（Probable AD):

有痴呆综合症加上以下标准：

1)  疾病干拢了正常日常生活和工作能力；

2）与前段时间相比，病人日常功能，如生活和工作能力在下降；

3）痴呆不是因药物或精神疾病引起；

4）通过询问病人， 熟人， 家人等获得的病史， 临床精神状态检查， 神经心理检查都支持认知力受损；

5）认知力损失涉及下述至少2个方面：


a. 获取新信息及记忆新信息的能力受损；
b. 判断能力差，推理能力及执行复杂任务能力受损；
c. 视觉空间能力受损;
d. 语言能力受损;
e. 性格，举止，行为改变;

除上述外，还要加上以下标准：

a. 起病隐匿；
b. 清晰的恶化病史；
c. 最初发病最明显的表现为下述之一：记忆力减退；语言障碍如搜找词语困难；视觉空间受损；d. 执行力下降(推理，判断及解决问题能力）；
e. 没有其它疾病能解释病人的症状。如脑血管病，路易体痴呆，额叶颞叶痴呆，原发性进展性失语，药物，其它全身性或神经系统疾病。


2. 较可能是阿尔兹海默病  (Possible AD): 下列标准之一：

a. 上述临床标准都符合, 但认知能力异常来的太突然或病史不详细或进行性下降太快；

b. 上述临床标准都符合， 但病人同时有脑血管疾病或路易体痴呆，额叶颞叶痴呆，原发性进展性失语，药物，其它全身性或神经系统疾病。

其它诊断标准如DSM-5标准也常使用。


辅助诊断检查：

辅助检查用于排除其它类似疾病，特别是可治疗的类似疾病。体检时认知能力可用MMSE （23以下）或MoCA（25及以下）进行诊断与观察病情进展。

1. 神经心理学测试：标准神经心理学测试可建立病情基点并用于病情发展观察比较；可鉴别阿尔兹海默病与其它大脑退行性疾病引起的痴呆或抑郁症引起的假性痴呆；可帮助医生给予病人及家属在驾驶，家庭财务管理及病人监护方面提供指导， 是一个有效管用的测试。

2. 神经影像：

MRI: 怀疑阿尔兹海默病时，神经影像特别是MRI可以排除其它疾病如脑血管疾病，慢性硬膜下出血，脑肿瘤，正压性脑积水，额颞叶痴呆等。除了排除类似疾病外，阿尔兹海默病病人大脑MRI可一见弥散性萎缩或局部萎缩及一些脑白质变化。局部变化包括海马回及内侧颞叶萎缩。当然这些变化还是非特异性的。有些研究表明海马回及内侧颞叶体积可预测疾病恶化的速度。也可预测轻微认知障碍（MCI）发展成阿尔兹海默病的机率。

大脑功能性影像：如18F FDG-PET, fMRI, SPECT。在阿尔兹海默病, PET主要测大脑局部低代谢率，fMRI及SPECT主要测脑局部低灌流状况。这些异常通常见于海马回，内侧顶叶，外侧顶页，后颞叶皮质。临床上，FDG-PET在鉴别阿尔兹海默病与额叶顶叶痴呆上最为有效。临床上FDG-PET 及SPECT 已广泛应用于临床。

在研发中的神经影像学还有淀粉样PET追踪法(Amyloid Pet Tracers），用于检测脑部淀粉样沉积程度。如F18-florbetapir, f18-flutemetamol, f18-florbetaben)。目前尚不推荐用于诊断目的。

3. 生物标记：一些生物标记可能会帮助阿尔兹海默病诊断，生物标记尚处于研究阶段，尚未能常规地应用于临床诊断。

a)  Aβ蛋白沉积的分子生物标记包括：

脑积液(CSF) Aβ42 降低（Αβ42:Αβ40比率）;

淀粉样蛋白PET标记显示阳光性淀粉样蛋白影像。

b) Τau蛋白沉积的生物标记：

CSF 总Tau及磷酸化Tau增加;
Tau 标记PET 扫描显示大脑Tau增加;

分子标记与神经影像学相比， MRI内侧颞叶萎缩，FDG-PET 颞叶顶叶葡萄糖低代谢率等缺乏特异性，但与临床症状的轻重程度较为关联。


4. 血液检查：没有常规血液检查结果能支持阿尔兹海默病诊断，但可排除继发性或全身性疾病引起的认知障碍。建议要检查TSH及B12排除甲状腺功能低下及B12缺乏。

5. 遗传检查： 通常不建议做常规性遗传检查。对于早发性阿尔兹海默病病人及有早发常染色体显性遗传家族史的病人，可查APP, PSEN1及PSEN2基因突变用于遗传咨询。无症状的家庭成员不建议做这些检查。

 

轻微认知受损(Mild Cognitive Impairment, MCI):  一种前向性长期记忆损害但没有损害到大体上的认识能力及社会功能。每年MCI 转变为阿尔兹海默病的机率是10-15%。

MCI 可能是阿尔兹海默病前兆或其它退行性痴呆病甚至非痴呆病的前兆。当生物标记检查有阳性，或淀粉样影像，APOE或功能影像显示阳性时，这种MCI又称为阿尔兹海默病-MCI。国际工作小组将类似阿尔兹海默病MCI称为先兆性阿尔兹海默病（Prodromal 阿尔兹海默病）。



NIA-AA 关于MCI诊断标准为：

1) 病人，熟人，家属或医生注意到一些认知方面的问题；

2）检查发现一至二个认知方面的受损;

3）功能完整;

4）不是痴呆;

临床前阿尔兹海默病: 这个概念目前仅用于研究用，指的是病人还没有任何阿尔兹海默病的临床症状, 但是脑部已有阿尔兹海默病病理变化发生。

鉴别诊断：

1）血管性痴呆 (vascular dementia， VD)
2）路易体痴呆 (dementia of Lewy body， DLB)
3）额叶顶叶痴呆 (frontotemporal dementia， FTD)
4)   皮质一基底-神经节变性(cortico-basal-ganglionic dengeneration， CBGD)
5)  进行性核上性瘫痪 (progressive supranuclear palsy，PSP)

6）原发性进展性失语 (primary progressive aphsia， PPA)
7)  脑肿瘤
8)  正压性脑积水
10) 中枢神经系统血管炎
11) 慢性硬膜下出血
12) 副肿瘤性边缘系统脑炎 (paraneoplastic limbic encephalitis)
13 药物 (镇净剂)
14) 全身性疾病：甲状腺疾病，B12缺乏等，HIV痴呆，酒精性痴呆
15) 假性痴呆, 如抑郁症。