病例 1：一天，急诊室医生来电话， 说肾脏科医生送来一个病人准备透析。 病人女、60 多岁。下肢水肿加重,尿素氮 122 mg/dl (44 mmol/L),  肌酐 2.5 mg/dl (222 umol/L)。

我想： 真是荒唐，这样的病人也要透析。尿素氮从来不是透析的指标，甚至不是肾脏功能的指标。 因为尿素氮受饮食蛋白质，体内液体多少影响很大。 尿素氮高，可能是病人脱水，可能是吃肉太多。

去查病人。 病人看起来有点神经质。 两个女儿也在急诊室，看起来也有点神经质。
我问：“为什么来急诊室？”
“肾脏科医生叫他来，他需要透析。”
“有没有呼吸困难、食欲下降、恶心呕吐、小便减少……？”
“没有”
唯一的症状是下肢慢性淋巴性水肿，一直在接受理疗，下肢绑上了松紧带。病人说她小腿水肿有改善，但是水跑到大腿去了。我说： 这很奇怪。 如果有水肿，首先是脚和小腿水肿，然后发展到大腿水肿。没有水肿会从小腿消失，跑到大腿的。我把病人的绑腿使劲把撑开一个缝，手指头伸进去按了一下。 病人有一点轻微的水肿。1+ 不到。 大腿没有水肿。病人是一般性水肿，没有淋巴性水肿。

我告诉他们，病人没有淋巴性水肿。只有一点轻微的下肢水肿，大腿没有水肿。更重要的是，我看不出她有什么理由要透析。病人的两个女儿很愤怒： 什么？ 个个医生都说他是淋巴性水肿。你来了就说不是。肾脏科医生随访了几年，说要透析。 你说不需要透析。我告诉她们。这是我的看法，还是让肾脏科医生来处理吧。

这种病人，这种家属，已经被洗脑几年，很难让她们相信我的话。我无法阻止这个病人被透析。我在入院志上写道： 不清楚这个病人为什么要住院。 更不清楚这个病人为什么要透析。

肾脏科医生当天给病人插管，透析。以后再也没有透析。 过了两天，病人出院。不清楚我写的入院志是不是起了一点阻挡作用。

病人 2： 70 岁，男。肾脏科打电话，要我收这个病人，说病人慢性肾功不全，肌酐上升到 7.7 mg/dL（ 680 umol/L). 需要住院开始透析。

肌酐算是很高的。 这个病人大概有透析指征。 慢性肾功不全，肌酐逐渐上升。 到了这个程度，肌酐清除率只有 2-4%， 该透析了。

病人来了以后，nurse practitioner（NP）收病人。这种病人没有多少事情，不需要马上处理。把所有病人处理完了以后，再来查这个病人。病人两年前肌酐是 180 umol/L 左右。两年怎么就发展成了肾衰？

去查病人。病人主要有两个病，高血压和糖尿病。血压几年来基本正常。 血糖 在 6 和11 之间。比较高，但不是太高。高血压和糖尿病，不像是引起肾功急剧下降的原因。病人两年中，没有吃过什么消炎镇痛药，没有改变什么药物。

我找不到病人两年内就从轻微的肾功不良，发展成肾衰的原因。我想，肾脏科医生几年随访病人。过去两年，什么时候肾功开始下降？ 什么原因？ 有没有找过原因，尝试治疗原因，从而阻止肾功恶化？ 或者什么事情都没作。慢性肾功不全发展到肾衰，没什么大不了，把病人收进医院透析就是了。

我自然不能对病人说这些。 告诉病人和他的太太女儿：现在看来是应该透析。但是他还有尿液。比起没有尿液的人，预后还是好的多。

给肾脏科医生发了个短文，问怎么两年之间，病人就成了肾衰？ 肾脏科医生回答：2年时间不短，糖尿病控制不好，足以摧毁肾脏。我见过的病人，糖化血红蛋白14-15，血糖总是在250 mg/dL 以上。两三年过去，肾脏功能没有多大变化，更没有发展成肾衰。

就不要追问了，再追问也救不了这个病人的肾脏。