病人男，近70岁。过去史高血压、抑郁症，此外没有什么疾病。 平时打理花园、锻炼、参加邻居社团活动。可以说身体健康，精神状态正常。几个星期来，似乎整个人都垮了。无精打采，食欲下降，四肢无力，对什么都失去了兴趣。

收入院，入院诊断是普遍性恶化（General deterioration）。这个诊断是症状描述，不能算诊断。但是病因不明，只好如此。 第二天我接手，一看这个诊断就头疼。查房，病人看起来正常，体检也没有异常。一谈话，发现病人根本没有注意你在说什么。回答哼哼哈哈，心好像在什么遥远的地方。问病人太太，家里没有什么让人操心的事件，最近没有改变药物。血象、肝功肾功电解质都正常。血培养4次都是阴性。胸片也正常。

肌钙蛋白（Troponin） 6.66 (正常低于0.01)。 病人发生了大面积心肌梗塞，而他从来没有感到胸痛。冠脉造影正常。经食道心脏超声波发现二尖瓣上面有个包块， 1.4 x 1 cm。 正常二尖瓣口完全开放时，面积是4-6 cm2。这个包块可以说很大。大概因为太大，心血管医生无法判断是粘液瘤（Myxoma）还是细菌性心内膜炎包块（Vegetation）。心血管医生和传染科医生商量一阵，最终决定不是细菌性心内膜炎。因为几乎没有其它证据。

病人似乎改善了一点，也许只是我们的错觉。让病人出院。直到病人出院，几个问题我都找不到答案：
1 突然发生或者短期内发生的身体状况普遍性恶化，原因究竟是什么？
2 冠脉正常，什么原因导致大面积心肌梗塞？

出院后两个多月，病人又来了。病人太太说： 病人出院后，情况有所改善，但是最近几个星期又开始恶化。病人整天躺在床上，不吃不喝不动，没有动机作任何事情。

Nurse practitioner (NP) 和另一个同事收这个病人入院。 NP 作了一大堆检查包括血液培养，胸腔CT查肺动脉栓塞、脑MRI。血常规电解质肾功正常，血液培养链球菌阳性。胸腔CT没有发现肺动脉栓塞，但是偶然发现脾脏有多个小埂塞灶。

看完入院志，对病人是什么毛病，仍然没有概念。也没有意识到这是我曾经管过的病人。 查房，病人太太一见我就说，上次他就是我的病人。看病人，人更消瘦。其它和上次差不多，对周围的事情，对我和他太太的谈话，没有兴趣。更像是精神病人，自我封闭。查完房，把上次的记录读了一下。 这时候，MRI 结果也出来了，大脑也有多个小埂塞灶。

这时候，我终于找到诊断：这个病人在上次入院前，就有细菌性二尖瓣心内膜炎。细菌和血液混合的小块不断从心脏向全身天女散花，散到脾脏问题不大，散到脑袋引起功能逐渐退化。 

开抗菌素Rocephin。 找传染科会诊，虽然传染科也就这么治疗。再作经食道心脏超声波，发现二尖瓣小包块长到了1.7 x 0.7 cm。 这个结果并不能证明或者否定心内膜炎。 但是现有的证据已经够了。同事问我病人是不是符合诊断心内膜炎的DUKE标准，我说根据上面的异常，特别是这些异常之间的因果关系，足够诊断。我没有检查是不是符合DUKE 标准。

病人的主要症状，或者唯一症状，就是失去生活的动力，不吃不喝不动，导致虚弱。这样的病人，让我头痛，不知道怎么诊断。这种病人，除了一般化验和血培养外，我不会作胸腔CT，腹部CT，更不会作脑MRI。因为CT/MRI是寻找局部异常，而病人的症状是因为系统性异常。收病人的NP，也不知道她为什么要作这些检查，通过检查寻找什么病因。只是感到，病人突然从一个正常热爱生活的人，变成失去生活动力的人，她应该作很多检查。

我从来不搞大包围。 这个病人，如果不是NP 搞大包围，也许我永远找不到病因。病人用了一个星期抗菌素，看起来似乎好一点。下床走路，有一些表情，对话比较妥当。他将需要很长时间恢复，如果能够恢复。