病人，男，近 40岁，烟龄酒龄毒品龄20多，丙肝阳性。

根据入院志：入院前3天停止喝酒，随后腹痛呕吐。持续3天，病人终于来到医院。
实验室检查： 胆红素3.3 （正常 < 1），INR 1.8, 转氨酶 AST > 8000,  ALT >9000, 对乙酰氨基酚 <3 (正常范围）。

入院诊断：可能在急性肝炎及长期喝酒肝功进行性退化情况下，丙肝导致的急性肝脏衰竭。

我认为这个病史太不详细，诊断也有问题。首先看看肝功指标。 胆红素升高，INR 升高，表示肝功不好。既可以是因为肝硬化，也可以是因为急性肝功衰竭导致肝功不良。转氨酶升高是肝损伤的指标。因为肝细胞破坏，肝细胞内转氨酶释放到血液。肝细胞损伤可以有很多可能，酒精中毒、病毒性肝炎、腹部疾病、 腹部外伤和心衰肝脏灌流下降。这个病人转氨酶高的难以想象。 我遇到过最高的转氨酶，是2000 左右。这已经是非常严重的肝损伤。往往是急性心肌梗塞，心衰，导致肝脏血流严重下降，称之为休克肝。 这个病人转氨酶超过8000-9000，毫无疑问是急性。因为不可能有长期如此高的转氨酶，长期如此严重的肝损伤而不死。 

急性肝脏衰竭，病因究竟是什么？

丙肝？ 病人有慢性丙肝， 没有治疗则可能逐渐恶化， 但不是突然恶化。
其它肝炎？甲肝是急性。甲肝是第三世界国家的疾病，粪口传播，在美国很少。甲肝的转氨酶有可能超过1000，但是很少，大部分400-500 左右。几乎没有达到8000-9000的。
长期喝酒。 长期喝酒导致脂肪肝，肝硬化。 肝硬化转氨酶往往正常甚至低于正常，而不是突然升高。
是不是心衰？ 从入院志看，病人没有心衰病史，也没有心衰症状体征：呼吸困难，水肿 等等。

从入院志找不到病因是什么。 我决定查房时，仔细问问病史。

查房。病人看起来不错，不像是转氨酶8000-9000 的人。 脸也不黄，神智清楚，回答问题清清楚楚。他说他天天喝威士忌。入院前3天，喝得醉醺醺的，摔在地上，把脑袋碰伤。开始吃Tylenol (泰诺), 10小时内，吃了10片。问他一片剂量是多少，他不知道。 10小时后开始昏睡。不知道睡了多久。醒过来，别人说他看起来像是有重病。他自己恶心，呕吐，严重腹痛。拖了3天，才来到医院。

Tylenol (泰诺)，化学名叫 对乙酰氨基酚（Acetaminophen ），解热镇痛常用药，是很安全的药物。但是，剂量过大，特别是短时间内服用，可以损害肝脏。

 对乙酰氨基酚在肝脏内，大部分与硫酸盐、葡糖醛酸结合，从尿液中排出。小部分原型从尿液排出。另一小部分，被肝脏细胞色素酶CYP2E1转化为N-乙酰基对苯醌亚胺（N-acetyl-p-benzoquinoneimine  NAPQI）。NAPQI有毒。但是肝脏内有谷胱甘肽（glutathione）和NAPQI 结合，转换为无害代谢物，从尿液排出。 如果Tylenol 剂量太大，部分NAPQI 漏网，则损害肝脏。NAPQI 和含有半胱氨酸的蛋白质结合，特别是线粒体酶，使肝脏不能产生ATP，缺乏能量供应。 同时产生氧自由基，破坏细胞膜。

Tylenol 最高剂量每天4 克，推荐每天3克，特别是连续服用7天以上者。肝功不良者，每天最好低于2克。一次超过150 mg/kg  ( 或者 >7.5克, 不管体重) 是中毒剂量。另外，可以根据对乙酰氨基酚血液浓度及服药时间，查表（nomogram） 判断病人是否中毒。 这个病人来医院时间太晚，查表已经没用。

这个病人服了多少不知道。美国市场上的Tylenol，一片可以是325毫克、500 毫克或者650 毫克。假设这个病人服的是650 毫克一片。他10小时共服了6.5克。 超过推荐最高剂量，但是没有达到中毒剂量。也许他吃了不止10片。

病人是酒君子。 酒精与Tylenol 竞争肝脏细胞色素酶CYP2E1，减少Tylenol 毒性代谢物NAPQI的产生。 在服Tylenol时，同时喝酒也许有保护作用。 但是长期喝酒，可以诱导肝脏细胞色素酶CYP2E1的产生，并耗竭谷胱甘肽（glutathione）, 从而增加NAPQI产生。理论上说，可以加重Tylenol 对肝脏的毒性作用。回顾性研究发现，一次服用过量Tylenol,  慢性酒君子并不加重Tylenol 毒性。 连续服用Tylenol 几天，即使剂量低于中毒剂量，慢性酒君子加重Tylenol 毒性。

这个病人是慢性酒君子，可能加重Tylenol 毒性。又在服Tylenol 的时候喝酒，或者刚喝完酒就服Tylenol,  这时候酒精有保护作用。 他10小时服了10 片Tylenol或者更多，究竟算一次服用，还是连续服用？ 酒精是否加重Tylenol 的肝毒性？  正反都有支持和反对证据。

病人有丙肝，肝功低下，使Tylenol 半衰期延长，也许可以加重毒性。 但是肝硬化又使细胞色素酶CYP2E1下降，减少NAPQI产生，也许有保护作用。

我认为，这个病人服用接近毒性剂量的Tylenol,  加上长期嗜酒，导致严重肝损伤，肝功衰竭。 支持这个诊断的证据，并不充分。但这是唯一可以接受的诊断。

治疗？ 治疗就是静脉注射/滴注或者口服N-乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine）。N-乙酰半胱氨酸提供谷胱甘肽，和NAPQI结合，使之变成无害产品，从尿液排出。但是N-乙酰半胱氨酸要有效，必须在Tylenol引起损伤以前，就把NAPQI结合排出。 如果肝损伤已经造成，N-乙酰半胱氨酸没有作用。对这个病人，用N-乙酰半胱氨酸是死马当活马医。

赶快给这个病人输N-乙酰半胱氨酸，肝脏没有恢复。最后转到另一个医院，排队等肝脏移植。