病人 女，90 多岁。我以前讲过这个病人（微侃医林 70），左下肢蜂窝组织炎。第一次入院，住了两天出院。院外继续静脉注射万古霉素 10天。10天一完，病人又来到医院，说下肢感染没有改善。传染科医生再次注射万古霉素，说上次的疗程不够。

对于下肢感染病人，这里常规检查下肢血液循环。超声波检查报告下肢动脉硬化。 找血管外科会诊，说病人下肢感染是因为静脉回流障碍所致。不能手术，建议继续抗菌素治疗。住了几天，再次让病人出院。

病人出院那天，我不知道将来病人会怎么样。希望她能被治愈，但是我没有把握。唯一靠谱的希望，就是她年龄已经大了，也许到她老死的那天，或者因为其它什么疾病死亡的那天，下肢感染还没有发展到要截肢的程度

过了两个月，病人又来了。这一次，她去看家庭医生。家庭医生说她的下肢感染更严重了，要她马上到医院。第二天我接手，一看又是她，第一个反应就是，抗菌素对她没效。查了一下记录，从第一次入院前开始，她至少用了6种抗菌素。在三个月时间内，断断续续至少用了两个月抗菌素。如果真是细菌感染，抗菌素至少可以改善一点。在我看来，如果用了抗菌素一个多月还没有改善，你得怀疑究竟是不是细菌感染，或者其它更重要的原因导致细菌感染无法控制。简单地无休止地使用抗菌素，虽然很普遍，但是后果都不好。

一边看以往的记录，一边想，我得寻找其它病因，否则一个所谓下肢蜂窝组织炎，就会要她的命。

查房，看见她完全成了另一个人。第一次见她的时候，虽然下肢感染，但是人看起来正常，有精神，口齿思维清楚。这一次，道地的慢性病容，疲乏无力，情绪低落，比以前消瘦，说话东扯西拉。查体： 左下肢“蜂窝组织炎”本来只有外侧一片，现在整个左小腿都是炎症。 红肿热痛，颜色深，更像是慢性严重炎症，而不是急性感染。右小腿也开始出现类似的炎症斑块。另外，左脸一大块红斑。胸部腹部也有散在的红斑。

我想起第一次见她的时候。她的左小腿炎症斑块，占了小腿外侧，整个小腿1/3面积，红热痛的严重程度，远远超过我见过的蜂窝组织炎。肿胀程度只有2+。 但是皮肤张力非常高，感到皮肤下面压力非常大。当时没有注意。现在回想起来，当时她的皮肤皮下软组织炎症，远比一般感染严重。另外，这一次除了左小腿外，右小腿，左脸，胸部腹部，都有类似的炎症斑块。

如果不是感染，是什么？多个系统异常，考虑血管炎， 但是这个病人只有皮肤异常。 不过，病人是多个部位皮肤异常。再查以往的记录。病人作过多次血培养，都是阴性。 病人的血沉，C 反应蛋白都是阴性，不支持血管炎的诊断。虽然如此，除了血管炎，我找不到其它解释。 我决定按血管炎治疗，上皮质激素，同时检查CANCA, PANCA,  这是查血管炎的标准检查。

当天上皮质激素。 甲基强的松, 40 mg, 静脉注射每天两次，中等剂量。第二天，左小腿炎症就明显改善。 过了两天， CANCA/PANCA 结果回来阳性。病人确实是血管炎。传染科还在上抗菌素。 上就等他上吧，我继续用皮质激素。过了4天，皮肤斑块完全消失。

本来想让病人再住几天。巩固疗效。但是Social worker 在 Nursing home  给她找了一个床位。Social worker 给我说：如果我错过了这一天，可能得等一个星期。想了想，就让她出院吧。 写了一个详细的出院志， 特别交代皮质激素剂量不要降的太快。