病人 1： 男、40 多岁。急诊室医生打电话，要我收这个病人。他说：病人昨天来到医院，抱怨左臂左脸麻木。 入院诊断是中风，脑袋CT阴性。病人入院后恢复正常，自行出院。今天又来到医院，说他又发生左脸麻木。急诊室医生又作了CT， 没有异常。

我想，昨天麻木好了，今天又麻木了？ 这种麻木中风的可能性太小。也许不是中风，而是精神问题。 先在计算机上查了一下。病人4年前有个中风，MRI 发现右侧颞叶有一个小埂塞灶。以后病人每年要来医院一两次。 每次都是左臂或者左脸，或者左臂加左脸麻木。每次来都是CT、CT 造影、MRI、心脏超声波。 每次都正常。看完这些资料，我的印象是： 这个病人几次来，不是中风，不是一过性脑缺血（TIA），而是精神障碍。

去看病人。 病史说他左脸还是麻木。没有其它症状。 问他有没有什么家庭或者工作方面的压力，回答没有。查体：模样有点神经质。四肢感觉力量都正常。左脸右脸都有感觉，但是抱怨左脸麻木。让他笑一笑。一笑，右边嘴角往下垂。我想，奇怪了。你左脸麻木。如果真是中风，应该是左侧嘴角向下垂，而不是右嘴角。而且右嘴角下垂特别厉害，超过一般中风病人的下垂。

问完病史查完体。 
判断（Assessment）:
1 没有中风。没有TIA。
2 左脸麻木病因不知道。可能的原因是： A 三叉神经异常。 B 精神异常。 C 装病。
计划（Plan）
观察一天，没有变化就出院。
我特别写道： 这个病人已经作了多次CT， MRI， 心脏超声波。每次都正常。 没有必要再作。

中风病人，一过性脑缺血病人，常规作颈动脉造影，心脏超声波，24小时心电监测。 目的是发现原因：颈动脉狭窄，心脏结构异常，心律失常。 然后纠正或者治疗病因，减少再次中风或者严重中风的发生率。但是这个病人已经作了多次，以前颈动脉、心脏正常，现在不可能突然不正常。这种病人一入院，总是要作这些检查，即使明显地毫无必要。 我写的目的，只是表示我不支持这种作法而已。

只要涉及中风，就得找神经科会诊。神经科会诊，要求作MRI， 心脏超声波，加上脑电图。结果都正常，没有什么奇怪。

第二天，病人说他的脸麻木消失。 出院。估计过半年一年，病人又会来急诊室。又重复同样的检查。没有几个人会想一想，究竟有没有必要作这些检查。

这个病人，估计就是精神有点毛病，隔一段时间就要来医院，不来不舒服。如果拒绝他一两次，大概就不会来了。 但是谁也不会拒绝。急诊室医生不会拒绝，推给住院医生就行。住院医生包括我也不会拒绝。争论的时间比收病人的时间还长。收进来，第二天打发出院，比在急诊室直接让他出院还省事，更重要的是不得罪人。

群友1：弱弱的说一句想法：那个半边脸麻木又排除中风的病人，根据主诉和体征（口角下垂歪斜），可否考虑面神经炎（甚至面瘫）解释，中枢性是对侧、周围性是同侧。炎症轻微的是可以治愈或自愈的。
清医：这个病人是左脸麻木，右嘴角下斜。 鉴别诊断可以包括左侧三叉神经，右侧面神经异常。 但是很少发生这种情况。往往只是三叉神经，或者只是面神经异常。 病人左脸麻木，每年来一次，太规律，和病毒引起的三叉神经炎症，时间病程不符合。 病人说话没有嘴角下斜，叫他笑，他的右嘴角就下斜了。 装病的可能性更大。

病例 2： 男，50多岁。急诊室医生在电话上说： 病人早晨2点突然胸痛。呼吸性胸痛。来到急诊室。心肌酶正常，心电图异常。作了CT，没有肺动脉栓塞。已经找了心血管医生会诊。心血管医生说，病人有心肌梗塞。可以收入院，他们作冠脉造影。

先查了一下这个病人的资料。 过去史：高血压、糖尿病、哮喘和慢性疼痛。最近作了胆囊切除，两年前作了胃旁路手术治疗肥胖。没有冠心病史。

然后去看病人。先问胸痛。他说： 早晨两点，突然发作胸痛。位于胸骨下方，放射到左臂。疼痛是压力性。呼吸时疼痛加重。严重程度10/10（最痛）。到了急诊室，给了硝酸甘油，疼痛有一点缓解，但是很快又发作。问病人有没有冠心病，心肌梗塞。答没有，去年作了运动试验，正常。

查体：没有什么发现。 胸骨下部有压痛。 问他和早晨开始发作的胸痛有什么区别，回答说没有。

查完病人，回头再查他的资料。两年内作了两次冠脉造影，一次运动试验，都正常。

急诊室的检查： 心肌酶正常。心电图导联 III 有一点T波倒置，急诊室医生认为这是心肌梗塞。在我看来，这么一点倒置，没有临床意义。CT 没有肺动脉栓塞。 左前降支有钙化。 心脏超声波正常。

这个病人胸痛是什么原因？
不是心肌梗塞。 因为胸痛发作6小时后，心肌酶仍然正常。
不是非稳定性心绞痛（unstable angina),  因为病人没有心绞痛病史。
CT排除了肺动脉栓塞。
心电图、心肌酶、心脏超声波排除了心包炎。
唯一的可能就是胸壁软组织炎症。但是为什么突然发生软组织炎症？ 不清楚。

如果是软组织炎症，怎么治疗？ 很简单，消炎镇痛。不过，急诊室已经找了心血管会诊。他们要作什么就作什么吧。 等他们做完了，再来作我的。心血管的诊断是非稳定性心绞痛，计划作冠脉造影。冠脉造影正常。

下午护士来短信。 说病人冠脉造影正常，还是胸痛。硝酸甘油没用，怎么办？我告诉护士： 停掉硝酸甘油，上消炎镇痛药 ibuprofen。第二天，病人胸痛降到3/10 (病人开始是10/10, 最痛等级）。 我让病人出院。

上面两个病例，一个所谓中风，一个所谓心肌梗塞或者非稳定性心绞痛。 稍微留心一下病史，就知道不是那些诊断。稍微注意一下，就会看到，病人以前有类似的症状，CT, MRI, 运动试验，冠脉造影都正常。再作也会正常。但是这些神经科医生，心血管医生，没有一点犹豫，一来就下诊断，中风,  TIA, 非稳定性下降。 随之就来CT， MRI， 冠脉造影。脑电图更荒唐。完全没有癫痫的表现， 作什么脑电图？

是思维惯性，思维惰性？ 还是贪婪，多作造影多挣钱？神经科医生作那些，挣不了多少钱。冠脉造影倒是可以挣不少钱。也许下意识中想多作造影挣钱，于是有意无意把诊断往那个方向推。到了后来，心血管医生，自己都不知道怎么诊断，鉴别诊断胸痛。只要病人胸痛，条件反射诊断心肌梗塞，计划冠脉造影。自己还以为是正确的处理。

病例 3，女， 70 多岁。过去史：糖尿病，肥胖，高血压，据说还有舒张性心衰。曾经腰椎骨折，作了手术。腰部仍然疼痛。来到急诊室。急诊室发现下肢水肿3+ 。 诊断慢性舒张性心衰急性加重。 腰痛成了次要诊断。

入院以后，上了一两天利尿剂速尿。入院时肌酐是1.1 mg/dL，入院后两天升到1.5左右。于是找肾脏科会诊。肾脏科习惯性地停掉利尿剂。

利尿剂为什么导致肌酐上升？
1 利尿导致血浆浓缩。肌酐显得高。肾功并没有下降。
2 利尿导致血容量减少，肾脏灌流减少，肾小球滤过减少，肌酐滤过减少。
这都不是大问题，只要肌酐不是上升太多，只要尿量正常。

过了两天，我接手，准备让这个病人出院。护士告诉我，肾脏科医生准备给病人作透析。
见怪不怪。我也不想争论。只是发了个短信，说我准备让病人出院。透析好像没必要。

肾脏科回答说：病人下肢水肿加剧，尿量减少，所以需要透析。透了几天。病人尿量越来越少。也不知道病人还要透析多久。

实在忍不住。有一天，我问肾脏科医生说； 病人有点水肿，上了利尿剂。你把利尿剂停掉，说怕引起肾功不良。利尿剂停掉，水肿增加，于是你给病人透析。透析纯粹就是废弃肾脏。这时候你又不担心肾功不良了？ 你的逻辑是什么？另外我告诉肾脏科医生，病人进水量太少，又在透析。小心病人脱水。

这么一说，肾脏科再次透析的时候，进水2500，出水300。这种透析，不是排除体内液体，而是增加体内液体。肾脏科医生透析的借口是消除水肿，排除液体。现在还有什么透析的借口? 这一次透析后，病人终于出院。 但是肾脏科医生还要随访。什么时候又拖去透析我也不知道。

可怜这个病人，到医院来，肾脏好好的。 东整西整，不是肾衰也整成了肾衰。 这样的病人，不知有多少。