医院经常有病人成串而来的现象。 中风，大部分是缺血性中风，但有时候会连续来几个出血性中风病人。这里民风淳厚，大部分病人都单纯，医生说什么就听什么作什么。 但有时候也会来一串让你麻烦头痛的病人。

病人 1： 40 多岁，男，建筑工人。持续性胸痛2天，来到医院。心电图心肌酶正常。胸痛首先排除冠心病。这个病人冠心病的可能性很小。如果是冠心病，持续胸痛，往往是心肌梗塞，心肌酶应该升高。这个病人心肌酶正常。没有心肌梗塞。 病人很可能是工作时劳动强度太大，有点肌肉扭伤。

Nurse Practitioner  （NP） 收这个病人。 我决定去看看这个病人，几分钟把胸痛问清楚，心中有数。到了急诊室。我还没有开口，病人就叙述他的故事。胸痛、背痛、吃饭，家里的狗，我都晕了。每次打断他的话问问题，他很不耐烦地回答一句，答非所问，然后继续他的故事。挣扎了5-6分钟，我终于放弃。刚好NP 也来了。 我对NP 说： 估计他不是冠心病胸痛，但是可以作一个运动实验，阴性就出院。

病人收入院，准备第二天作运动实验。 晚上，护士来短信，说病人坚持要出院。我想也行。 这种病人本来就不需要住院。让他出院，推荐给心脏科生，预约1-2天内去看心血管医生。看心血管医生实际上没有必要。纯粹是为了保护自己，表示一点小小的疑点，也没有放过。如果出院以后，真是发生心肌梗塞，也没有我的责任了。

病人自然有一肚子病情，想要医生听。 但是好的病人，首先得回答医生的问题。医生根据自己的思路问问题，病人回答。最后再说医生没有问到的东西。如果病人只管自己说自己的，自己本来就昏，医生也被转昏，就没法诊断。

病人疼痛，医生应该问7-8个问题： 什么时候疼痛发作，发作前在作什么，疼痛位置，反射位置，疼痛性质，强度，什么导致疼痛加剧，减轻，伴发其它什么症状，疼痛持续时间。几个问题问完，什么病也就知道的差不多了。

上面这个病人，大概是墨西哥移民，很少到医院，没有经验。

病人2：女，50 多岁。肛门癌术后，Crohn's  disease, 曾经有肠梗阻，慢性肛周感染。入院诊断，败血症休克。我接手的时候，败血症治疗已经结束，病人等着出院。外科医生的逐日志说： 病人肛门癌转移，没有手术指征。病人将出院，在家里接受安乐治疗。

看完这些，我的印象是：病人已经病入膏肓，不需要治疗。还没有查房，护士就来短信，说超声波发现病人下肢血栓，病人要求抗凝剂治疗。我想，既然回家安乐治疗，还治疗什么血栓？ 但是病人要求，而且病人还在医院，就治疗吧。告诉药房，给病人抗凝药 Eliquis。

查房： 病人是黑人，骨瘦如柴，半睡半醒。问问题，好像爱理不理。病人的儿子也在病房，似乎怒气冲冲，不打招呼，也不回答问题。 呆了几分钟就出来，心想她早点出院吧。

第二天，Social Worker 和 安慰治疗组的护士来短信，说安乐治疗公司拒绝这个病人。 因为病人要求治疗，不符合安乐治疗的原则。发短信的护士听起来有点气愤。我也有点气愤，
就等你出院安乐死，你突然不愿意等死，不是给我们找麻烦吗。又得从头开始，给病人找疗养院。这一找，至少是一个星期。不管气还是不气，Social work 还是得去找疗养院。我还是得等病人有地方去，才能让她出院。

第三天，查房之前，我突然想起，这个病人这个病，那个病，我并没有仔细研究。 最初因为病人很快就要出院，而且是安乐治疗，我没必要。 现在，既然病人要继续治疗，我得把她的情况搞清楚。肠梗阻已经恢复，慢性感染至少不致命。  Crohn's disease 需要查一查。 更重要的是，肛门癌转移究竟转移到了什么地方。看了看以前的记录和用药，完全没有治疗Crohn's 的药。 CT 也没有报告肺脏肝脏脑袋有什么转移。

查房，搬根凳子坐下来慢慢问病人。首先问肛门癌。病人说一年多前诊断出肛门癌，首先化疗放疗，然后手术。手术切除了95%的包块，术后没有化疗放疗。我问她，有没有转移。 问了几次，都回答没有转移。肛门癌也许没有切干净，但没有远处转移。以后可能会复发，也许已经有局部蔓延，但还不是晚期。又问Crohn's disease。 说几年前发作，作了肠切除。病人大概主要是肠切除术后粘连，导致肠梗阻，营养不良。这个病人，没有到安乐治疗的地步。

我给病人分析了她的病情。告诉她，她主要的问题，是严重营养不良。她需要多吃，才能使身体恢复，使身体有抵抗疾病的能力。她并没有到晚期无法治疗，很快就要死亡的地步。又告诉她，不要一天到晚躺在床上。理疗师来了，要和理疗师配合，起床活动。刚开始很困难，但是要坚持，同时慢慢来。查完房，又查了病人入院以后的液体进出量，进出都太少。下医嘱输液。

以后每次查房，发现病人都在挣扎吃东西，气色慢慢好转。每次一进病房，她儿子马上就叫Doc, good morning。发现她儿子看起来忠厚老实，不是那种很刁的人。

过了几天，病人出院，转到疗养院。出院志上，写完她的所有疾病和治疗后。我写道，这个病人最需要的是。 1 饮食。 2 活动。 3 鼓励。

病人出院后，我想： 为什么这么急就让病人安乐治疗？ 为什么一听说病人不能安乐治疗，大家都不高兴？ 包括我自己在内？种族歧视是不是原因？这里虽然是红州，但是这里的老白，并没有加州的老白歧视重，特别是加州那些日子过的不太好的老白。医院里只有几个黑人护士，也没有感觉到谁对她们有什么歧视。 以前在加拿大的医院，对黑人的歧视可能还要明显的多。虽然那里的人，更老实巴交。但是那里黑人太少。护士都是本地人。一个黑人在那里就显得太不入群。

也许与种族无关，与病人有没有自己的主张有关。但是大部分病人，无法有自己的主张。医学虽然简单，对外人还是很复杂。

病人 3：女， 60多岁。过去史: 高血压，糖尿病，慢性疼痛，甲低。几个星期前，因为肺炎住院。出院后，因为咳血又来到医院。急诊室查CT，发现左肺下叶有个包块。于是入院。 这个病例对我来说简单，找肺科会诊，作支气管镜，取点样本活检，然后就出院。

查房： 和第一个病人一样，一来就说不完。首先说她没有肺癌。 肺上的包块不是癌症，是肺炎。更多时间在说她的背痛肚子痛。像是痛了很多年。病人骨瘦如柴，但精神似乎很好，不像是肺癌晚期病人。她的病史简单，没有多少需要问的。耐心听她讲了十几分钟。找个借口溜了。

收她入院的医生已经上了抗菌素。决定继续用抗菌素。呼吸科医生会诊，说不能马上作活检。要抗菌治疗一段时间。 呼吸科医生上了一个大炮级抗菌素 Meropenem。上抗菌素我倒是同意，大炮级没必要。这里的习惯，只要认为病人病情重 ，就上大炮级抗菌素。上什么抗菌素，取决什么细菌感染，而不是病情轻重。 太多的医生，似乎不懂这个简单的道理。

第二天查房，病人又开始抱怨她的背痛肚子痛。她告诉我，她先后安了三个镇痛药泵，前两个报废了，现在用的是第三个。病人要求增加镇痛药剂量。我说，让我把病史搞清楚再说。

看她那个模样，不像多痛的样子。查房完，打电话找她的疼痛科门诊医生。都是机器回答，然后就是等人回答。没有耐心,  告诉护士帮我要资料。下午要下班了，资料传过来。病人诊断慢性胰腺炎，椎骨变性。10多年病史。 最近的镇痛药泵，持续输镇痛药 dilaudid，这是比吗啡强的镇痛药。另外，还有5-6个镇痛药，需要时注射（PRN）。我不清楚这个病人是不是真有慢性胰腺炎。即使有，是不是真会那么痛。另外，椎骨变性是不是会那么疼痛，要这么多镇痛药。

第三天查房，刚到病房外面，护士就抱怨病人不停地要镇痛药。我进病房告诉病人，我把她的疼痛病史查了一遍，搞不懂她为什么那么痛，为什么要用那么多镇痛药。我不会给她增加一点镇痛药。我可以继续用抗菌素，一两个星期后，再查CT，看包块在不在。如果在，癌症可能性就很大，肺炎可能性就很小。

CT 显示很大一个高密度包块, 癌症的可能性更大。 但是病人虽然瘦，很有精神，至少不像晚期癌症。 病人也没有肺炎症状。虽然如此，用抗菌素一两个星期，再说zu活检，也是合理的。至少给病人几个星期的希望。

下午，已经离开了医院。护士打来电话，说病人粗鲁骂人。医院要和她签行为合同。如果违反合同，就要把她赶出医院。我一时没有搞懂，病人怎么突然就粗鲁骂人了。我知道她很啰嗦，但不是那种很暴戾的人。不在医院里，也没有心思问细节。我说： 行，尽量不要把她赶走。

第四天查房。问她昨天下午怎么回事。她突然不好意思。 说：刚开始，语言治疗师要来检查她的吞咽功能，她拒绝了。语言治疗师要求只给她吃切碎的食品。她不喜欢吃，要吃常规食品。护士不肯，她就冒火了。我说： 语言治疗师，护士，必须遵守医院的规定。你不能怪她们。不过，有时候常识（common sense）更正确（makes more sense）。我可以推翻她们的决定。出来后我告诉护士，病人可以吃常规饮食。

医院的语言治疗师，理疗师，都是医院不可缺少的人。但有时候，她们太小心，人为制造不少麻烦。当天下午，病人可以转到疗养院。病人想再呆两天，几个护士马上说： 不行。于是出院。

上面这些病人，可以说让人头痛，总是有这个那个麻烦。有的时候，也许是病人的错。不少时候，是医生护士的错。多交流，是很重要的。 在美国，我和病人交流的时间，没有在加拿大多。