病入膏肓的美国医疗制度
-- 中国医改也不是"风景这边独好"

美国人口统计局(Census Bureau)最新数字: 美国的家庭(household, not family)年收入中值涨至$48,200，而贫困人口降到12.3%(1)。好大喜功的政治家们不失时机地欢呼雀跃(有的报道用gung ho about一词)(2)，好像他们做了功德无量的好事又一件，行善积德，离上西天得道成正果又近了一步。

但歌舞升平的背后总也不缺满把辛酸泪。美国从上一次的经济萧条中爬出来已经有六个年头了，取得经济增长，添加些许繁荣实属应该。且不说这次家庭收入的上升主要归绩于家庭内工作人口的增加，只要看一看美国现有的无医疗保险人口数量立马就会让金光灿烂的美国经济增添菜色。

统计显示美国现有四千七百万人没有医疗保险。十五年前学生时代，我接触过美国的医疗保险公共政策，依稀记得那时的这一数字约是三千万左右。因工作不在这个领域，平时鲜少注意，现在猛然看到，感觉这东西还真是见涨。过去十五年来年增百万，有个百分之三四的增长率吧!

这医疗保险的事还真弄得老美神经紧绷(英语说法: get on America's nerve)。除私人医疗保险外，联邦政府还有对老人(Medicare)和对穷人(Medicaid)的两种医保政策(3)，各州还另有对未成年或穷人的医保。美国的医疗保险一年究竟要花多少钱一时很难给出个总数，不过单Medicaid一项05年就花去联邦政府近三千三百亿，Medicare的联邦年费用也要接近三千亿；07财政年度联邦医疗费用总支出更是超过七千七百亿。在没有战争和军备竞赛的年代里，联邦医疗支出总是在预算中独占鳌头(a lion share)。在所有州政府的预算里，一般有两个大项: 一是医疗费用二是教育经费，而教育比之医疗又相差甚远(distant second)。历年来，医疗费用的上升速度一直超过通货膨胀。各级政府的医疗支出造成巨大的财政负担，使得美国社会形成共同的呼吁: 美国医疗保险制度已临近破产。

除了公共医保，私人的医保费用也是水涨船高。如今一个平均美国家庭的医保费达到$11,500(06年数字)，在这样高额的医疗保险面前，难怪有越来越多的人卖不起医保。另外，对大部分有工作的人来说，美国的现行做法是员工医保老板买单。承受这般巨大的医保负担，那些大公司们不把工厂搬移到中国去才怪呢! 关心经济新闻的人知道，美国三大汽车公司都已经是入不敷出，他们生产成本居高不下的原因就是巨额的工人医保和养老金。汽车工业有强大的工会组织，公司屡次与工会谈判举步维艰，结果也只能是砍下些皮毛，不能有根本的改变。美国的经济好坏从三巨头与工会的战争中可见一斑。好像列宁说过这样的话：当美国的工人阶级起来时，世界革命离胜利就不远了。革命导师就是革命导师，话语总是带上三分真理。这美国工人兄弟的觉悟还真不是吹的，在中美争斗中，美方工会组织屡屡谴责中方企业盘剥劳工，不给工人提供医保和退休待遇，在国际间造成不公平竞争。

这题外话还得把它说完。美国是越来越社会主义了，可中国却步上了资本主义的快车道。三巨头被逼无奈，但此处不留爷自有留爷处: 到中国去! 去找第二春! 各位再看福特、通用、DaimlerChrysler(4)，与他们在美国市场的灰头土脸相比，现在他们正在当今的中国重温他们历史上曾经有过的世界名牌的春风得意。"战士指看南粤，更加郁郁葱葱" 是毛主席的诗句；如美国大老板对中国古体诗词略知一二，这诗句恐怕要改成: "公司只看中国，更加利润冲冲"。

话还得说回美国来。医保政策兹事体大，除伊战外，它就是美国民众关心的头号议题。08大选在即，候选人在医保上更是八仙过海，各有仙招。更有甚者，有人将这一问题提到美国如何定义自己的将来这样的高度。这不，一种新的医保概念已然在候选人和各派政治家们的嘴皮之间上下翻滚: 全民医疗保险(Universal Health Care，其实这是个老词儿，克林顿总统第一任内他老婆就这样提了)。可是这全民医保恐怕中听不中用，首要问题是由谁来买单呢? 联邦的各位要员们针对这问题说话时缺血性没底气，喊的多做的少。比较起来，还是州政府更加为民谋富利。马塞诸塞州率先成立强制性医保政策(5)；加州勇士施瓦辛戈也不甘人后，对现有病态制度喊出了他特有的口号: Hasta la vista, baby!(再见了，亲爱的--他的电影名句). 他也已提出类似的全民医保提案，提案成为法律的势头看好。

问题的关键还是钱。美国目前每周花费20亿在反恐战场上，9.11以来已经打掉超过五千亿。美国有钱，但这个国家的集体意愿是否也愿意花大钱来整治病入膏肓的医保政策呢? 这问题如果现在解决不好，那若干年后的美国人提到医保问题时就恐怕会说: 你看，在2007年，美国的无医疗保险人口才只有四千七百万! 而现在......。

再说说中国的医改。正巧刚从中国"访问"回来不久，在中国时听到这么一条对中国经济症状的结论性说法: "教改把学生家长逼疯，房改把家庭钱包掏空，医改把两老提前送终"。不知胡温领导层对这一说法会如何看待，但在医疗政策的议题上中美有点殊途同归 -- 都是问题一大堆。不知难兄难弟是否有些同病相怜，不过至少美国对中国医疗政策的抨击还真鲜见于报端。

公平地说，"医改把两老提前送终"一定是夸大其词了，可是说中国的医保形同虚设可能不为过。目前的中国是既无真正有效的老人公费医保，也缺少为穷人开设的医保政策。医疗保险政策的理论更是几乎空白。

说到理论，我们可以对医保市场和政策作一些浅显的讨论。一般来说，医疗保险市场可以私有化也应该私有化。在美国和其他发达国家，医疗保险是私有服务业的重要组成部分。现在中国的财产保险和汽车保险已经起来，但医疗保险依旧落后，市场发展的空间巨大。中国医改的正道是首先要让私有医疗保险迅速发达起来，让买得起的人自己选择购买所需的医疗保险。这样既能节省政府支出，又能减少医疗领域里的浪费现象，还可以发展私有经济，提高经济效率。

但是私有医疗保险市场不完备，有缺陷。比如对老年人来说，几乎不会有自愿的私人医疗保险市场存在。原因是，在老人生命结束前，现代医学技术总可以通过换心换肺来延续老人的生命。也就是说，如有保险，老人置换主要人体器官的可能性接近百分之一百。这种情况下，如果换心手术的费用是三百万，那私有保险公司为了不亏损，至少也要收取保险费三百万。面对同样的三百万，老人就丝毫没有必要买这样的保险，因此老人保险市场就不会存在。因此，为了让老人得到应有的医疗服务安享晚年，就需要由政府作为人道老年政策的一部分，出台老人公共医疗政策。这就是老年医保的理论依据，也是美国Medicare项目的立论之本。

按人口年龄结构分，老人一般掌握着社会财富的大头。在选举国度，老人也是投票率最高的人群，政治影响力大。经济上和政治上的份量使得老人在社会资源的分配上往往占先。中国现在虽尚无选举制度，但老人同样掌握财富，尤其是从政府退休的老人，政治上依旧权重；尚未退休的政府当权者们有一天也会变老，这使得他们在政策选项上会向老人倾斜。从这里我们就可以解释，为什么中国现在已有某种形式的老人医保(虽效益不彰)而尚缺穷人医保(据说在某些地区已经开始，希望不是形同虚设)。

如果政府的老年医保有理论依据，那从理论上又怎么解释要给穷人提供公共医疗保险? 穷人没钱从私人市场买取医疗保险，是否就该让他们自生自灭? 给他们提供医疗保险会不会得不偿失，是赔本的买卖? 有两个理论基点说明我们应该给穷人一份应有的公共医保。第一，穷人得病尤其传染病和性传染病，如不加治疗控制，就会蔓延到其他健康人群，最终造成整个社会更高的医疗支出。流行病泛滥还会使得整体社会生产力低下，GDP下降，也就是说会造成整个社会的经济大饼缩小。这在中国不缺惨痛的教训(如SARS流行造成的经济损失)。

现在中国性病蔓延控制不易，如果中国的穷人有公共医疗保险，穷人们看各类疾病的费用会大大减少。这样对那些低层的性服务"从业"人员性病的治疗和控制是否会更加及时得当? 农民工们性饥渴后得了性病是否也会得到更好的医治? 更健康的他们，盖的城市大楼是否也会更快更好? 那城市的建设发展是否也就更加日新月异了? 还有，在中国许多的艾滋病患者是穷人。有了这样的公共医疗保险，中国政府对艾滋病患者的治疗和对艾滋病的控制是否也会更为有效?

第二，穷人没钱买医保但他们也从事生产，也有生产力。尤其象中国那样穷人众多的国家(别忘了中国把自己定义为第三世界国家)，对他们提供医疗保险来改善他们的健康，从而能提高这部分人的生产力；这样也就能提高整个国民经济增长，加大社会的经济大饼。这样看来，给穷人设立公共医疗保险不仅有必要，而且还会促进社会的经济增长。美国联邦政府设有Medicaid项目专为穷人提供医保。美国的决策者们不傻，穷人的投票率虽然比有钱人低(近年有增大的趋势)，但政府依然给穷人医保，原因就在于以上两条。

在中国习惯说人穷得连裤子都穿不起，在美国恐怕要说穷得连车子都没有。现在没有车子的美国无产者们都有了公共医保，中国那些为劳苦大众谋富利的无产阶级领导者们，是否也应该思考，该给那些没裤子穿的主人翁们献上一份公共医疗保险? 注意，给穷人医疗保险并不是赔本买卖，这在发达国家是被印证了的。

注:

(1) 从美国的统计上说，household与family有所不同。前者指一个屋檐下居住的人口，哪怕是有一个以上的自然家庭组成；而后者则是指单个自然家庭。

(2) gung ho用作形容词，意为过分热情激奋、欢呼雀跃。有意思的是这词来自中文，据Merriam-Webster's Collegiate Dictionary解释，它来自中文的"中国工业合作社"一词，是美国的海军陆战队把它弄进了英文，原先取动词"work together"的意思，跟"合作社"勉强沾边，但不知怎么后来就成了形容词，意思也变成现在的"extremely or overly zealous or enthusiastic"。这语言在国际间"移民"也真没个谱，隔个太平洋"合作社"就成了"热情激奋"。不过老美还有些喜欢中国的"合作社"一词，海军陆战队把它看成一条"座右铭"，在美国也常能听到老美在口语中用。

(3) 在"文明"社会中，用poor people来指穷人已被认为有不敬之嫌；现在要用needy or indigent population等词。

(4) 当中国的达官贵人们开着Mercedes Benz(奔驰车)的时候，请注意这奔驰早已更名改姓。多年前就改换门庭属于DaimlerChrysler的旗下产品了，不再是德国货而成美国货了。

(5) 马塞诸塞州在美国政治中是很有意思的一州，它可看成是美国社会新政策的先锋: 医疗保险、同性婚姻法、堕胎政策等等都是该州敢为天下先。