妊娠第21周:产前检查项目的临床价值

依据产科学上的定义，妊娠二十周之前分娩者算是「流产」，超过二十周以上至三十六周则归类为「早产」，意即他们具有一定的存活机会，应被视为独立的生命个体。妊娠第二十一周的胎儿体重大约是500公克左右。
每次产前检查的例行项目，分别具有其特定的临床价值，兹分述如下：
一、问诊及卫教：
询问本胎次母体可能产生的不适症状，如：水肿、出血、腹痛、痉挛、腰酸、白带等，针对个别问题加以实施卫教，并且视需要给予适当的处置。

二、测量血压： 
随着怀孕周数增加，孕妇的心脏血液输出量与循环功能均显著增加，借着外围血管阻力下降，得以维持正常的血压值。临床上经常发现怀孕中期的血压比平时略为下降，因此较易于突然站起来时，产生姿势性低血压的晕眩症状。定期量血压的目的是为了早期诊断妊娠高血压或子痫前症，以免危及母体与胎儿的健康。

三、测量体重：
怀孕初期体重增加不太明显，有些人因为妊娠剧吐无法进食，反而是体重减轻。怀孕中期以后，每个月大约增加1～2公斤，体重增加过多或过少均为异常的警讯。理想状况下整个怀孕过程以不超过12公斤为限，但是现在的准妈妈们，增加20公斤以上者比比皆是，主要是因为过量的精致饮食及活动量不足所致。

四、宫底高度：
妊娠二十周时的宫底高度大约在肚脐附近，之后测量耻骨上缘至子宫上端距离的公分数，差不多就相当于妊娠周数，太大或太小的子宫，都要安排额外的超音波检查。

五、胎心音：
怀孕中期以后可侦测胎心搏动的声音，每分钟至少一百二十次以上，搏动速率太慢或不规则，均应立即加以评估。

六、验尿：
只是检验尿糖和尿蛋白，原则上，如果初次产检的尿液常规报告是正常的，怀孕初期及中期时，例行验尿的临床价值并不大，通常不会有什么特殊的变化。正常孕妇于饭后出现尿糖是很常见的生理变化，无需太过紧张，尚须接受葡萄糖耐糖试验加以确定；至于子痫前症并发尿蛋白流失，主要还是于怀孕后期才表现出来。

妊娠第22周:子宫内胎儿治疗

自从公元一九六三年首例报告，针对Rh血型不合所引起的胎儿贫血，于子宫内经由胎儿腹腔输血后，对于子宫内胎儿治疗的研究工作，陆陆续续已经提出一些成功的案例报告，但是同时也产生了诸多争议，如：施行对象的选择标准、医学伦理与法律规范等，兹将目前比较可行的治疗方式简介如下：
 一、经母体给予药物：针对胎儿心律不整而可能导致心脏衰竭的状况，经由母体胎盘的血流，即可间接投药治疗。
 二、直接穿刺脐带投药或输血：适用于经母体投药治疗失败者，亦可抽血检验特定病毒的抗体及染色体或基因的分析。
 三、穿刺抽吸或引流：为了避免器官积液过多产生的压迫现象继续恶化，及早加以穿刺方可得到缓解，如：肋膜腔积水、胎便性腹膜炎并发腹水、阻塞性水脑、下泌尿道阻塞合并膀胱及肾脏水肿等，若有必要可反复抽吸，或者以留置的导管持续将积液引流到羊膜腔里面。
 四、胎儿内视镜手术：以1至2公厘管径的内视镜伸入羊膜腔内，可用来阻断血流或切割胎儿病灶，具有较大的侵袭性。
 五、开腹手术：这是以剖腹生产方式取出胎儿，接受矫治手术后，再放回子宫里面继续成长，当然是具有极高的危险性。目前主要是用来治疗严重的先天性横膈膜疝气或肺部囊状腺体样畸形，如果很早就开始压迫到胸腔内肺脏的发育，即使出生后接受矫治手术，还是会因为肺脏发育不良而死亡。
 
 畸形儿是否就必须被牺牲掉？如果准妈妈腹中的胎儿被视为一个独立的生命个体，那么畸形的胎儿就应该算是一个病人，事实上，大多数器官异常都具有成功矫治的机会，倘若在他还没有脱离母体之前，异常持续恶化的结果势必将危及生命或造成日后重度伤残，这时候「子宫内胎儿治疗」可能就是唯一的选择了。 

妊娠第23周:多胞胎属于高危险妊娠

以往大约每一百位孕妇有一位是双胞胎妊娠，三胞胎以上的自然发生率仅为万分之一左右，一举数得固然是可喜可贺，怀孕过程却也必须加倍辛苦与留心。
 正常的妇女生理状况下，每个月两边卵巢之一会排出一个卵子来受孕，倘若因为脑下垂体荷尔蒙增加，刺激卵巢同时排出多个卵子，就有可能产生「异卵」多胞胎，这也正是近年来广泛使用刺激排卵药物与生殖技术治疗不孕妇女，所产生的重大影响。「同卵」双胞胎则系导因于单个受精卵在细胞分裂时一分为二，两者的遗传基因与外观特征均一模一样。一次怀孕的胎儿数目愈多，分娩时的平均妊娠周数愈短，统计上双胞胎约为三十五至三十七周，三胞胎三十三周，而四胞胎更只有二十九周，无疑地，妊娠周数愈短的早产儿，可能产生的并发症及死亡率也就相对提高了。此外，统计显示多胞胎妊娠发生流产、死胎、先天性异常、子宫内生长迟滞等问题也都比较多。
 
 对于准妈妈本身而言，一次孕育的胎儿数目愈多，生理上的变化与负担愈大，较易引起各种妊娠并发症，如：妊娠剧吐、母体贫血、妊娠高血压或子痫前症、胎位不正、胎盘异常、脐带意外、羊水过多、产后出血等，因此，多胞胎确实是一种高危险妊娠。
 从前曾经有过生产后觉得肚子还很大，才发现里面还有一个娃娃的笑话。时至今日，产前超音波在怀孕初期即可清楚看到妊娠囊与胎心搏动的数目，如果是超过三个以上的胚胎，应慎重考量多胞胎妊娠与接受减胎手术之间的利弊得失。
 减胎手术系于超音波引导下，穿刺胚胎注射致死物质，随后几天通常会出现些许阴道出血，目前的作法大都是留下双胞胎，取其预后相当不错，而且万一日后发生一个胎死腹中时，才不致于落得一无所有。
 早期诊断为多胞胎者属于高危险妊娠，怀孕过程中应注意下列事项：
 
 一、规则且厦芗?牟?凹觳椤?br /> 二、必要多次超音波检查，充份了解每一个胎儿的生长发育状况。
 三、充足的营养补充，特别是额外摄取铁质及钙质。
 四、怀孕中期以后尽量卧床休息，避免过度劳务活动。
 五、针对子痫前症、产前出血、早期子宫收缩等常见并发症，施以卫生教育，提醒准妈妈保持警觉。
 六、有些医师主张从妊娠二十八周开始，定期接受胎心音与宫缩监测，特别是三胞胎以上者，干脆直接住院卧床观察，俾能及早给予安胎治疗。

妊娠第24周:筛检妊娠糖尿病

怀孕期间从胎盘分泌的一些荷尔蒙会使血糖升高，大多数孕妇能够适时反应，体内产生更多的胰岛素使血糖下降，维持正常的血糖浓度，但是少数准妈妈的胰岛素制造量不够，经常处于高血糖状态，即称为「妊娠糖尿病」。
 
 妊娠糖尿病的危险性
 妊娠糖尿病不同于从小就罹患的幼年型糖尿病，她们在怀孕前与怀孕初期检验血糖浓度都是正常的，因此并不会增加流产或胎儿异常的发生率，临床上妊娠糖尿病的重要性包括两方面：
 一、影响周产期预后： 
 由于长时间血糖偏高，胎儿生长旺盛较易导致巨婴症，可能因此产生的周产期并发症有：产程延长、难产、产道裂伤、肩难产、新生儿低血糖、低血钙、高胆黄素等，而且下次怀孕再发生妊娠糖尿病的机率也比较高。
 二、日后发展为糖尿病：
 大多数妊娠糖尿病孕妇会在产后一段时间逐渐恢复正常，但是长期追踪发现，将近一半的病患最后终将罹患成人型糖尿病，尤其是同时具有肥胖、家族史等危险因子者。
 
 妊娠糖尿病的检查方式
 妊娠糖尿病筛检虽然并未纳入健保产前检查的给付项目，医界仍然建议准妈妈于妊娠二十四至二十八周间，接受50公克葡萄糖耐糖试验，事前无需刻意禁食空腹，在喝了糖水一小时后抽血，血糖值超过140mg/dl以上者为阳性反应，大约占了20％。
 这些孕妇必须安排进一步的耐糖试验，于前一夜至少禁食空腹八小时，先抽一次血糖值后，喝下100公克葡萄糖水，三个小时内每隔一个小时再抽一次血，四个血糖值中若有两个异常偏高，即可确定诊断为妊娠糖尿病患者，其发生率约为2～3％。
 
 妊娠糖尿病的控制
 一经诊断为妊娠糖尿病的孕妇，首先应安排营养师面谈，确实执行饮食控制的建议，并且定期追踪血糖值，如果血糖值一直居高不下，则须接受注射胰岛素的治疗。同时也要以超音波监测胎儿的生长状况，对于比较巨大的胎儿，倘若母体子宫颈的条件许可，到了接近预产期时即可考虑提早催生，避免因巨婴而导致难产或其它并发症。婴儿出生后应立即知会小儿科医师，采取必要的处置措施。

妊娠第25周:早期诊断妊娠高血压

原本血压正常的孕妇，在怀孕中期以后，无法承受逐渐增加的循环功能负担，产生血管痉挛的变化，合并水份与盐份滞留，使得血压异常升高，一般是以收缩压高于140或舒张压高于90毫米汞柱，即属「妊娠高血压」。
 
 依据临床表现妊娠高血压可分为三种：
 一、纯粹妊娠高血压：只有血压升高的变化。
 二、子痫前症：高血压合并尿蛋白或严重水肿，俗称「妊娠毒血症」。
 三、子痫症：子痫前症合并全身抽筋的大发作。
 
 妊娠高血压绝大多数发生于初产妇，特别是具有家族病史、多胞胎、葡萄胎、胎儿水肿、糖尿病、肾脏病等孕妇，有一些研究报告认为，高龄产妇或未成年的小妈妈较易并发妊娠高血压，曾经罹患妊娠高血压的经产妇，有可能会再复发，预防之道在于怀孕期间多多摄取高蛋白质的食物。
 虽然目前的产科学已经相当发达，妊娠高血压堪称为已开发国家中最重要的一种妊娠并发症，若未及时加以处理，可能造成胎儿生长迟滞、胎儿窘迫、胎盘早期剥离、母体肝脏损害、肾衰竭、脑中风、肺水肿等，乃至于周产期孕妇及胎儿死亡的不幸事件。
 国内妊娠高血压病患被延误诊断的情况相当常见，转介到医院时动辄收缩压高达200以上。近年来，医界对于妊娠高血压的诊断倾向于降低标准，或者强调应该着重于怀孕初期与后期比较的相对性诊断方式（收缩压上升30以上或舒张压上升15以上者），俾能提早侦测出来。
 为了避免发生子痫症而危及母子双方的生命安全，临床上将子痫前症分为轻度与重度两种，发现下列任一征象，应归类为重度患者：
 
 一、舒张压高达110毫米汞柱以上
 二、二十四小时的尿蛋白超过5公克以上
 三、尿液量明显减少（一天不到500cc）
 四、持续头痛或视力模糊
 五、右上腹部疼痛及肝功能异常
 六、严重血小板不足
 七、肺水肿
 八、子宫内胎儿生长迟滞
 
 妊娠高血压的病情变化有可能会相当快速，即使在怀孕后期安排比较密集的产前检查，准妈妈仍须时刻留意，一旦出现上述症状或显著体重增加及水肿恶化，立即就医诊治，重度患者通常要住院治疗。事实上，分娩才是真正能够终止妊娠高血压病情持续恶化的唯一方法，因此，有时候基于考量孕妇本身的健康状况，不得已只好让早产儿提早出生。 

比预产期（四十周）提早三周以上生产者即属「早产」，其发生率约为5～10％，由于早产儿的器官发育尚未成熟，经常会出现呼吸窘迫、颅内出血等并发症，早产更是导致周产期新生儿死亡的主要原因。
 
 对于认识产兆（阵痛、见红、破水）方面的卫教，一般都是等到接近预产期时才告知孕妇，很多准妈妈并不了解早期产痛的重要性，或者根本就没想到过会有早产的可能性，一味只是忍耐着不适症状，直到剧烈腹痛合并子宫颈口扩张，甚至于产生便意感而导致急产，当然就无法再把娃娃留在子宫里面了。
 事实上，及早就医接受安胎治疗，正是能否有效预防早产的关键所在，这就有赖于准妈妈学习分辨子宫收缩的变化，并且保持高度警觉。
 怀孕中期以后偶有子宫收缩是正常的生理现象，通常会感觉到肚子突然一阵紧绷和肿胀，在例行产前检查时，医护人员应主动教导准妈妈，如何躺着摸肚子，以分辨子宫是一个软软的水球或是充了气的篮球，一次宫缩仅维持三十秒左右即自动消失。假阵痛大都是不规则的，休息后逐渐减轻收缩的强度且拉长间隔时间，反之，一旦发觉持续反复出现每隔十分钟就一次的规则宫缩，即使收缩强度不是很强，仍须赶紧到医院挂急诊加以评估。
 
 有些孕妇本身属于早产的高危险群，如：以前怀孕曾经早产过、多胞胎妊娠、羊水过多、前置胎盘、子宫肌瘤、子宫先天构造异常等，除了平时多休息以及保持警觉外，亦应避免经常肚子用力而增加腹压，如：长期便秘、慢性咳嗽、抱小孩子、提重物等，同时要节制性生活的次数与激烈动作，性行为时最好使用保险套，减少精液中前列腺素的刺激，对于时而有阵发性宫缩的孕妇，可投以口服的安胎药物治疗。
 倘若是未足月早期破水，除了可能会早产外，还得担心胎儿感染、脐带脱垂、脐带压迫和母体的绒毛羊膜炎等并发症，以往大多不敢抱持乐观的态度，很多医师干脆顺其自然地终止妊娠。目前医学上则主张在严密的监测下，只要没有出现感染或胎儿窘迫的征象，施以抗生素及安胎药物治疗，或者加上类固醇药物促进胎儿肺部成熟，可望有效延长妊娠天数与降低新生儿罹病率，小儿科医师的专业照顾以及加护病房的完善设备，更是呵护早产儿成长的最佳后盾。