上周日（1/28）上午在家一边打扫卫生，一边听广播，挑战者号航天飞机发射事故周年纪念，要是主持人不提，也不会想起38年前，7个宇航员（其中一个是高中老师）在航天飞机事故中遇难。

1986年1月28号上午，弗罗里达肯尼迪航天中心，挑战者号航天飞机载着六名专业宇航员和一名高中老师，在发射后73秒解体，坠入大西洋，7名飞行人员全部遇难，这是美国航天飞行史上第一次致命事故。因为这是第一次普通市民参与航天飞行，所以很多人包括很多中小学生目睹了整个发射悲剧。

事故调查小组很快就找到了造成事故的罪魁祸首是火箭的一个密封橡胶圈，正常工作情况下，这个橡皮圈结合container的特殊设计会把火箭的火焰限制在container里面，发射当天弗罗里达创历史的低温气候，导致橡胶圈失去功效，火焰扩散到了外面，破坏了火箭、航天飞机、及燃料罐的固定结构，导致爆炸、解体。

橡胶圈广泛应用于各行各业，非常成熟的技术、产品，难道火箭设计者不知道这种情况吗？答案是当然不是。NASA的火箭设计和生产是承包给了坐落在犹他州的第三方机构，火箭供应商的工程师非常了解橡胶圈的特性，详细地记录了产品的温度使用范围。实际上，在发射前一天（1/27）， NASA已经知道第二天发射中心气温过低，于是召集了火箭供应商评估发射情况，供应商的工程师建议取消发射，但是NASA不接受这个建议。于是提供商连夜再次开会，管理层决定推翻工程师的决定，同意发射，这就导致了28号的事故。

有意思的是，供应商的工程师拒绝在第二次决定上签字，于是越级管理层直接签字。

既然火箭供应商已经预见到了发射的风险，NASA为什么还要这么做呢？为了经费，NASA画了个大饼（你懂的），许愿一年要发射多少多少次航天飞行，还要搞航天飞行商业化，但是基于当时的情况，这些都是不现实的，航天发射次数远远没有达到预计的目标，更别说商业化了。但是纳税人的钱不好化啊，为了“还愿”，NASA提出了带平民航天飞行。为了造势，媒体和政府都在积极参与，里根总统亲自宣布一位中小学老师会参与航天飞行，媒体全程跟踪筛选过程，热闹程度不亚于现在的talent show。最终New Hampshire的一位高中老师被幸运选中。一切就绪，准备发射，航天员都坐到航天飞机上了，机舱门出点故障，紧急抢修没能解决问题，发射被迫中止，也就错过了最好的发射时间，发射改在了第二天也就是1/28。基于这个大环境，才有了NASA一厢情愿帮火箭供应商做决定。

挑战者号事故调研小组有个非常有名的成员，物理学家费曼（1965年诺贝尔物理奖获得者），他写了一篇单独的调查报告，其中提到了三点，第一航天飞机的设计是一个top down approach，这就导致了任何修改都会非常昂贵；第二NASA管理层和工程师之间的脱节，关于这个橡胶圈，工程师理解的的危险概率系数是100，发射100次会发生一次失败，管理层理解的危险概率是10000，差了100倍，也就是发射一万次才发生一次事故，按照当时的发射频率，三、五百年发生一次，这就不难理解NASA管理层为什么决定发射了；第三是NASA管理层对风险管理态度的变迁，由最初的安全至上到后来的各种补丁来降低风险门槛以达到预期的时间目标。

这个变化不是NASA仅有的，生活中遇到很多，比如最近的波音。早先的波音公司是技术为上，产品质量和客户安全是公司的第一准则。但是从上世纪九十年代开始，公司文化开始慢慢转变，股东的利益和华尔街的意见变的更加重要，工程师的声音不再被重视，于是乎2018/2019年的坠机事故和最近的飞机门事件就不奇怪了。

"We try to remember that medicine is for the patient. We try never to forget that medicine is for the people. It is not for the profits. The profits follow, and if we have remembered that, they have never failed to appear.” 这是Merck早期CEO George W. Merch非常有名的一段话，虽然说得是药品，但是通用。