【反思4: 寻找猝死的原因 (III)】

 
第二次手术后的第三个星期，我的心脏病医生让我去见一个专门看心律失常的专科医生。当我见到他时，估计他己经研究过了我的病历，看上去也和其他的医生交谈过。他和我寒暄了几句，就告诉我，我的心脏聚停很有可能是VF或VT造成的恶性心律失常的结果，建议手术给我植入心律转复除颤器（ICD)，这样既可以预防再次发生心脏聚停，又可以收集到更精确完整的信息来邦助确诊，找到造成心脏聚停的根源和决定下一步的治疗方案.

【我是VT/VF患者？】

心脏病患者的死亡中，大约一半属于猝死(即突然死亡)。造成猝死的最常见原因是严重的室性心律失常，如心室颤动（VF)及室性心动过速（VT）等。这些严重的心律失常发生前常无预兆，药物也不能完全预防其发生。这些心律失常发生时必须被马上终止，但即使是在医院内，有时也来不及进行治疗。



心室颤动(ventricular fibrillation, VF，上图)是心脏性猝死(sudden cardiac death, SCD)的常见病因。简称室颤，是指心室发生无序的激动，致使心室规律有序的激动和舒缩功能消失，其均为功能性的心脏停跳，是致死性心律失常。发作时严重影响心室的排血功能，其结果为心室无排血，有时在发作之前会出现单形性或多形性室性心动过速 (Ventricular tachycardia, VT)。尽管心肺复苏(包括胸外按压和辅助通气)可为心搏聚停患者提供暂时的循环支持，但终止VF的唯一有效方法是电除颤。

心室性心搏过速（Ventricular Tachycardia，VT， 下图), 又被称作心室頻脈, 是一种因心室的电气活动异常造成的心跳过速。心室性心搏过速的严重性与它的持续时间有关，数秒的心室性心搏过速可能没有问題，但持续时间如果较长就相当危险。较短的心室性心搏过速有可能沒有症状，但患者也可能感觉头重脚轻、心悸、或者胸痛。严重的心室性心搏过速可能发展为心室颤动或引起心搏停止。据统计心搏停止的病人中有約7%的起始症狀是心室性心搏过速（VT）。
 

因为心室颤动发生时，心脏实际上不能射血，而脑缺血超过6秒钟就会发生意识丧失。如果心脏停止射血达5分钟以上，抢救成功的机会低于20%。ICD就是用来随时终止这些严重心律失常的一种仪器，大量研究表明，ICD植入要较药物治疗有效得多。

【植入型心律除颤器 ICD】

植入型心律转复除颤器（ICD）在心脏性猝死的一级预防和二级预防中都发挥重要作用。什麼是植入式心律除顫器？ (Implantable Cardioverter Defibrillator）植入式心律除顫器（简称ICD）是一个细小的电子设备，持续检查你的心率和心律，偵察有沒有任何可以导致猝死的突变，在需要时可以将电脉冲送往心脏引发心跳，或发出电击令心律回复正常。

ICD的主要功能: 分析和诊断心律失常。能够针对多种心律失常发放不同的治疗，包括抗心动过速起搏，低能量电转复、高能量电击及抗心动过缓起搏等治疗功能。ICD能将患者的重要资料自动记录下来，供医生复查时参考，帮助医生了解病情，更好的制定治疗方案。

植入了ICD就如同随身携带了一个“急救室"，24小时全天候监测和保护心脏。植入ICD后，可通过远程随访设备。实时的将ICD的工作情况通过网络传输到医院的电脑上，使得医生在第一时间了解ICD工作状况及患者心律情况。如果ICD在心脏聚停发生后的三分钟起动使用，病人的生存率将提高80%。

ICD植入Ⅱa类适应症：有猝死高危因素的患者发生不明原因晕厥，且晕厥可能与心律失常相关时建议植入ICD，估计我可能就属于这一类。

【ICD的简单发展史】

一九八零年二月四日，Dr. Michel Mirowski和他的团队在美国的Johns Hopkins大学医学中心成功地在人体上埋入世界上第一例植入式自动除颤器。开始很长一段时间，ICD没有被广泛认可，ICD植入被一度认为是不道德的。后经过多年的改进，最终FDA于一九八五年批准其使用，最初仅批准用于心搏骤停存活者的二级预防。一九八六年经静脉皮下除颤导线第一次应用于临床，避免了开胸手术。具有程控功能的Ventak-P(美国CPI公司生产)于一九八八年进入临床 (第二代 ICD)。一九八九年，第三代 ICD开始用于临床，它的最大特点是分层次治疗，即抗心动过速起搏 (ATP)，低能量心律转复和高能量电击除颤; 此外还具有抗心动过缓、支持性VVI方式起搏和多项参数程控功能。一九九五年双腔ICD问世，这种类式的可提供 DDD或 DDDR起搏，并能提高 ICD对持续性室性快速心律失常识别的特异性，明显减少误识别和误放电。目前，具有自动抗室速和自动除颤的置入性器械统一称为植入式心律转复除颤器。



虽然仅有50%病人合格作ICD植入手术，但美国现在仍是世界上拥有 ICD植入率最高的国家。有文章讲，在美国，每百万人口中有577人植入ICD; 欧洲国家是155人。据二零一 一年的统计，每年在美国，大约有十万名进行心脏电子设备ICD植入的患者。另有文章报道，中国和欧美发达国家相差甚远。二零一八年，中国ICD年植入量只有5192例；美国在2016年ICD装置手术量即已达到20万例。而根本原因在于供给端的不足，目前中国每百万人ICD的拥有量为2台，欧美国家每百万人植入ICD的拥有量达600-800台。

【ICD和心脏起博器不同】

ICD(植入式心脏除颤器）主要是针对治疗恶性心律失常，比如室速，室颤。这些病人发病时，心脏无法有效泵血，10分钟内得不到治疗会危及生命。ICD 会自行诊断或无痛治疗。而心脏起搏器只是治疗心律缓慢。

心脏起搏器的作用是防止心动过缓。它不能感知心律，只能按预先设置对心脏起搏。ICD能感知心律，心动过快时除颤，使心律恢复正常。ICD在心律过缓时也能起搏，但只是附属功能。

ICD干预治疗被定义为ATP或电击。适当的ICD干预治疗定义为因致命性心律失常（VF或VT）而发生的ICD放电。当致命性心律失常[心室颤动（VF）或室性心动过速（VT）]发生时，植入ICD患者可接受适当治疗[电除颤或抗心动过速起搏治疗（ATP）]。



【ICD的信息存储记忆功能】

ICD能将患者的重要资料自动记录下来，供医生复查时参考，帮助医生了解病情，更好的制定治疗方案。

【第三次手术：植入ICD】

二零一五年年底，距离圣诞节还有四天了。我在医院进行了第三次手术，植入ICD。我被告知手术和恢复需要二十四小时。应该在新年后就可以上班了。

大部份人都是在清醒狀态度下接受此手术的，由于麻药的作用，我是在整个手术过程中睡着了。医生在皮下注射麻醉药，將要植入 ICD 的范围麻醉。在我的上胸左方紧貼锁骨下面的位置开一个细小的刀口。医生利用一個特別的 X光，引领电极线通过一条大靜脉接入心脏。一旦电极线在心脏內部接合妥当（已植入)，便进行电极线测试，确保它们操作正常。然后在皮下一个地方放入 ICD 的发电器並缝合切口， 缝线日后将自行逐渐溶解。整個程序约需一至两小时。

手术进行了不到两个小时，我被推回普通病房，晚上要求呆在医院观察，如果第二天早上检查一切正常就可以出院回家。