疯狂的VA内科病房 (六)
(2007-10-11 15:39:49)
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VA内科基本是成人(其实绝大部分是大于七十岁的老年)急症治疗(ADULT ACUTE CARE),所以一般住院时间不长,多数三天到一周,短的一天就出院了,也有少数住到一个月以上。有三个病人伴随了我在内科B组(MEDICINE TEAM B)病房一个月,他们是林先生(MR WOODS),大S,和小S。他们住院时间长是我的不幸,因为增加了我的工作量,但对于他们来说就更不幸了,因为住院时间一长,院内感染等各种事情就多,最终的预后就很差。有些主治医人特别好,老想趁住院期间方便顺手多解决病人一些问题,结果住院时间一延长病人反倒新添了问题,好心其实办了坏事。对于手底下的小大夫而言,病人老不出院,手头压的病人数量太多,整天光主治医查房就用掉一上午,该办的事情都来不及办。象做血气,拍片子,请会诊,很多事情都需要打电话亲自督阵才能完成,更不要说那非实习医莫数的指检和每日病程了。结果是病人多的那个组,小大夫们整天累死,都STRESS OUT了,但病人反倒管不好,整天出各种事情,形成恶性循环。
林先生是我进内科B组那个月的第一天入院的,我第一天值班就把他从急诊室收到病房里,一直到我轮转走了他还没能出院。林先生的故事是一个很不幸的故事,也是对现代医学的一个嘲讽。我曾经为了林先生的CODE问题给病人原来的养老院(NURSING HOME)的负责人(在NURSING HOME每个病人都有CASE MANAGER),还有他的家人都打过电话,林先生住院前能够在养老院里走来走去,整天跟人说笑,自己照顾自己。对照等一下会描述到的经过现代医学治疗的林先生的出院状态,真为林先生感到惋惜。
林先生的登场让人印象深刻。在急诊室林先生四肢肌肉疼痛,不能碰呀。我就不打哑谜了,这是横纹肌溶解症(rhabdomyolysis),对于实习医是个很好的学习病例。病因嘛,有些病人是摔到床地下两三天动不了造成的,有些是药物引起的,林先生就是新加的降血脂药物Simvastatin引起的。查看病历,发现当初林先生的血脂其实不是很高,以林先生八十岁高岭,高血脂应该不会缩短他的寿命,他最大的可能是先死于其它疾病。所以如果能做事后诸葛亮,那个门诊部医生肯定不会给他加上Simvastatin。这事情当然不能责怪门诊部医生,他是按GUIDELINE给病人加上降脂药的。STATIN类药物是引起横纹肌溶解症的一个重要罪魁祸首,但横纹肌溶解症的发病率还是比较低的,从整个人群来说,高血脂病人加用降脂药利大于弊。只不过,事情发生在林先生身上,他就比较倒霉就是了。该病的诊断不难,肌肉剧痛,CPK贼高,谨慎起见需要检查除外心梗的可能性。另外就是血钾高需要重视。治疗主要是输液以防碎片把肾小管堵了造成急性肾功能衰竭,还有就是降血钾,止痛。止痛的问题忘不了的,每天见到病人他都会用语言和身体语言提醒你的。
简单病例,治好了就出院吧。不行,这叫祸不单行。病人整天疼呀,躁动呀,他一难受就拔自己的静脉输液管道玩。那可不行,这是我们的主要治疗通路,得保护起来。对于躁动的病人给上一些镇静类的药物,或者用软带子把两腕限制在床边,这都是常套了。过了两天,发现病人老睡觉,不太爱醒,看来是镇静类用多了(老年人能需要的剂量会小于标准剂量,而且有个体差异),赶紧把镇静类停了。主治医查房时,我也没把这当成太严重的事,只是顺便提了一句病人可能OVER SEDATED了,已经停药了。还有很多别的病人有紧急情况需要汇报呢。要说还是主治医经验丰富,说咱给的剂量不算大呀,做个头颅CT看看吧。这一看,不得了,一个好大的硬脑膜下出血,已经有中线偏移了。这要是不及时发现,马上要死人了。下面就是ICU和脑外科的事情了。他们给颅骨开了个天窗减压,过些天病情稳定了又转回给我们。
下篇讲我细心办好三件事,林先生最终出院,没有象大S和小S那样老是在出院前几个小时出问题,最终交代在医院了。也要感慨一下,现代医学每一步做的都是对的,但最终病人得了个那么差的结局。不是要吊大家胃口,实在是忙啊,码点字不容易。抱歉。