同样的服务：对不同的群体，收费有天壤之别。

这在美国是完全合法的。

总的方针就是：有钱人（有商业保险）者多付，穷人（Medicaid)和老人（Medicare) 少付或者不付。

今年美国有7千万（穷人）enrolled in Medicaid and Medicare covers 六千六百万美国人民。也就是说有近一半的美国人都在穷人和老人的保险之中。

但是Medicare 和Medicaid 付给医院和医生的费用是无法赶上通货膨胀的。自从2001年，Medicare对同一诊疗而 付给医生的费用（adjusted for inflation) 实际上减少了29%。

而Medicare 和Medicaid 少付给医院的费用总要有人买单，于是商业保险就一年比一年贵！

Medicare 和Medicaid 还能持续多久？

没有人知道。

解决的办法：1）大幅增加富人的税收.

                  2）降低医疗质量：大量医疗机构用physician assistant 来替代医生。很多药物和检查也要pre authorization.

                  3)Concierge medicine. 来想尽快见到医生，加买保险。

很多穷人和老人病人多的医院和医疗集团这几年都处在入不敷出的破产边缘，在风雨中挣扎。