[原创]中医脉诊浅谈（初稿）

新西兰注册中医师公会  罗鸿声
   
    脉诊即切脉，是医生用手指切按患者的脉搏，感知脉动应指的情况，以了解病情、判断病证的诊察方法，是中医诊法之一，居四诊之末。脉诊虽居四诊之末，但可以 说是四诊中最难学的也是最受非议的诊法。西晋王叔和在《脉经序》中曾说：“脉理精微，其体难辨。弦、紧、浮、芤，展转相类，在心易了，指下难明。” 清代陈念祖也说过：“脉之为道，最为微妙，而难知也，方书论述愈详，而指下愈乱。”这说明脉诊虽然操作简便易行，但要能准确的凭脉断证，绝非易事，非天资 过人者不能精通此道。脉诊之所以受非议，关键是在脉诊的演变过程中被人为神化玄化，更有不肖之徒，以此炫技，骗人钱财，以致在世人心中失去了脉诊的本来面 目。
    最早记载脉诊的是《史记》，据《史记扁鹊仓公列传》中记载：“扁鹊者，勃海郡郑人也，姓秦氏，名越人。少时为人舍长。舍客长桑君过，扁鹊独奇之，常谨遇 之。长桑君亦知扁鹊非常人也。出入十余年，乃呼扁鹊 私坐，闲与语曰：‘我有禁方，年老，欲传与公，公毋泄。’扁鹊曰：‘敬诺。’乃出其怀中药予扁鹊：‘饮是以上池之水，三十日当知物矣。’乃悉取其禁方书尽 与扁鹊。忽然不见，殆非人也。扁鹊以其言饮药三十日，视见垣一方人。以此视病，尽见五脏症结，特以诊脉为名耳。”按此传的说法，扁鹊治病是吃了长桑君给他 的药而具有看病时“尽见五脏症结”的特异功能，但表面上他又装模作样地给病人把脉，以此用诊脉骗人。但最后司马迁又说：“至今天下言脉者，由扁鹊也。”到 底扁鹊的诊脉是真是假，使人产生了疑惑。
  下面就脉诊的一问题谈谈个人的看法，也希望与大家心平气和的探讨。

1、中医脉诊是否能诊病？
要回答这一问题，我们可从脉象的形成机理来判断。脉象是什么？是医者用手指触摸和按压患者身体浅表部位的动脉所感知的脉搏变化情况，是脉动应指感觉的描 述。脉搏是指在每个心动周期中，动脉内的压力与容积发生有规律的变化所引起的动脉管壁周期性的搏动。脉搏的变化心血管功能及血液流变性密切相关。由于机体 的神经-内分泌-免疫网络调节系统对心血管功能及血液流变性具有重要的调节作用。若在某些因素作用下，导致神经-内分泌-免疫网络调节系统功能失调时，就 会引起动脉脉搏发生变化而出现不同的脉象。此外，人体物质代谢功能失调时，体内的代谢产物，也可以引起脉象改变。因此，不同的脉象，可以反映出机体不同的 病理生理变化。这就说明中医脉诊确是一种诊断方法，并不是一种摆设。
2、如何辨别脉象？
学中医的人都知道，现今通行的脉象为28脉。但在古代，脉象却名目繁多，《脉经》之前，有文献记载的脉象，如《史记扁鹊仓公列传》《素问》《灵枢》《难 经》《伤寒》《金匮》等医学著作中所提到的脉象就有80多种，这些文献记载的脉象多含义模糊不清，指感描述亦不确切。到西晋王叔和《脉经》时，始确立二十 四种脉象名称，并描述了二十四种脉的指感形象及脉象鉴别。在《脉经》一卷、第一篇《脉形状指下秘诀》中的二十四种脉的脉象名称为：浮、芤、洪、滑、数、 促、弦、紧、沉、伏、革、实、微、涩、细、软、弱、虚、散、缓、迟、结、代、动等。此后，高阳生的《脉诀》在《脉经》的基础上增加了牢、长、短三脉，去掉 革、散、数三脉，并将中《脉经》的“软脉”改名为“濡脉”，仍为24脉。明•李时珍《濒湖脉学》则是在《脉诀》的基础上又恢复了《脉经》的革、散、数三脉 变为27脉； 明•李中梓《诊家正眼》又在《频湖脉学》的基础上增加一“疾脉”即为现今的28脉。
由于中医脉象名目繁多，而不同类型的兼脉则更难以计数，况且历代医家对一些脉象的理解和描述还存在差异，这更增加了脉诊的难度。所以，历代医家主张将脉象 分纲别类，以期达到执简驭繁的目的。但各家归类的方法各有不同，张仲景把脉分为阴阳两大类，滑寿主张以浮、沉、迟、数、滑、涩六脉来统领各脉，陈修园则主 张以浮、沉、迟、数、虚、实、大、缓八脉统领各脉。现在一般多采用浮、沉、迟、数、虚、实六个纲脉的归类法加以区别，并和八纲辨证相呼应，这是目前较流行 的是“六纲脉”分类法。但这“六纲脉”分类法并不完善，相对来说，清代周学海在《脉简补义》中提出以位、数、形、势辨脉较为实用。后世医家在此基础上又增 加了“律”一项，通常称脉象五要素。脉象五要素之间的变化组合，即表现为各种不同的脉象。通常来说，①位：即脉位，表示脉动部位的浅深。可辨别浮脉、沉 脉、芤脉、伏脉、散脉、牢脉。②数：即脉率，是指脉搏频率的快慢。可辨别数脉、迟脉、疾脉、缓脉。③形：即脉形，是指脉动的形状和性状，包括长度（指脉动 应指的轴向范围的长短，可辨别长脉和短脉。）、宽度（指脉动应指的径向范围大小，即手指感觉到的脉道的粗细，但不等于血管的粗细。可辨别洪脉和细脉)和 紧张度，可辨别弦脉、紧脉、濡脉、革脉。④势：包括力度（即脉力，指脉搏应指的强弱。可辨别实脉、虚脉、弱脉、微脉）和流利度（指脉搏来势的流利通畅程 度。可辨别滑脉、涩脉、动脉）；⑤律：指均匀度。可辨别结脉、代脉、促脉。脉象辨识主要是依靠医生手指的感觉。上述五要素是可以体会的，只要多实践即可熟 能生巧。

3、寸口分部及其分候脏腑有无临床价值？
  古之诊脉法，《灵枢》《素问》有脏腑经遍诊法、三部九候法、人迎寸口对比法，《难经》简化为寸口法，伤寒论采用人迎、寸口、趺阳合参诊脉法，《脉经》 独尊寸口法，自《脉经》以后，均用寸口法。寸口又称气口或脉口，是指单独切按桡骨茎突内侧一段桡动脉的搏动，根据其脉动形象，以推断人体生理、病理状况的 一种诊察方法。在《灵枢》《素问》，寸口的分部只有尺与寸两部，未说明寸口的长度。《难经》时，则确立了寸口的长度，并以关部作为尺部与寸部之间的分界， 但没有标明寸、关、尺部各自所占比例。到《脉经》时，始划定了寸部六分，关部六分，尺为七分，两手各有寸关尺3部，共为6脉。
     古人寸口分部的目的是为了说明各部脉象能反映身体各部之病候，并由此而演变为“寸口六部分候脏腑法” 此法认为某脏腑发生病变的时，可在寸、关、尺相应的不同部位表现出异常的脉象搏动，根据六部不同脉象便可诊断相应脏腑的病变。“寸口六部分候脏腑法” 首见于《素问》，如《素问•脉要精微论》云：“”《难经》虽有论述，但并不明确，真正确立并完善此说者为《脉经》。《脉经》以后的文献所载“寸口六部分候 脏腑”，均有差异，多反映在六腑的配属上。“寸口六部分候脏腑法” 是否正确，历来皆有争论。李时珍说：“每见时医于两手六部之间，按之又按，曰某脏腑如此，某脏腑如彼。俨然脏腑居于两手之间，可扪而得。种种欺人之丑态， 实则自欺之甚也!”张三锡认为“强分部位，起于王叔和……立论背经，遗害后世”。当代任应秋先生在其所著《脉学研究十讲》中，也明确提出分候法“上不宗内 经，下不符科学”，是“凭空臆说”。我们可从以下几方面去分析：

(1)从文献可知，古人的寸口六部分候脏腑法，是在天地水火、五行生克等理论的指导下，结合脏腑的位置、功能、阴阳五行属性等而排列确定的，是一种人为而主观的划分。
(2)颜之亨在北京中医学院学报1985年第5期载文，对寸口脉分候脏腑提出质疑。他以古今著名医案为依据，对六部脉分候脏腑的理论进行统计分析，其结果 是：明以前、清代、现代三个不同时代的3705个医案，其中记录了脉象的2690例。在这2690例中，符合“六脉分属脏腑定位”理论的仅有170例，符 合率为6.3%。也就是说，在历代名医中，“六部脉分属脏腑”应用并不多，单以寸口脉象分候而判断病位是不足以为凭的。
(3)寸口脉诊的部位很短，为桡动脉的一小段，寸口脉又分为寸、关、尺三部，通常以腕后高骨(桡骨茎突)为标记，其内侧的部位关前(腕前)为寸，关后(肘 侧)为尺。而且诊脉辨识脉象是依靠医生手指的感觉，很难在如此短小的部位辨别脉象的不同。因为，中医脉诊从桡动脉浅表处取到的脉象就是现代医学中的脉搏 波，脉搏波在寸口的寸关尺两部是基本上是相同的。但在临床上，关部明显而在尺、寸部稍弱，这是解剖因素所致。此外，中医脏腑理论本身就有问题，所以，这种 主观人为的“寸口六部分候脏腑法”与实际亦不相符。例如，室性早搏的“结脉”，在寸口六部均可反映，并非只在左寸。在如，肝阳上亢所致高血压引起的弦脉， 寸口六部亦均有反映，并非左关独有。
    以上分析可知，“寸口六部分候脏腑法”毫无临床价值。

4、单凭脉诊能诊病吗？
《难经•六十一难》云:“望而知之谓之神,闻而知之谓之圣,问而知之谓之工,切而知之谓之巧。”脉诊只是中医四诊中的一诊，中医诊断必须四诊合参，若单凭 脉断病，这是极其荒唐的江湖骗子行为，因此，必须正确认识脉诊和正确宣传才能避免神化玄化脉诊，才能避免败坏中医的名声。关于单单凭脉诊病古代医家已提出 过批评：
《素问徵四失论篇第七十八》：
“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中，妄言作名，为粗所穷，此治之四失也。”
张景岳说：“古人以切居望闻问之末，则于望闻问之际，已得其病情矣。不过再诊其脉，看病应与不应也……以脉参病，意盖如此，曷以诊脉知病为贵乎。”
李时珍说：“脉乃四诊之末，谓之巧者尔。上工欲会其全，非备四诊不可…… 每见时医于两手六部之间，按之又按，曰某脏腑如此，某脏腑如彼。俨然脏腑居于两手之间，可扪而得。种种欺人之丑态，实则自欺之甚也!”
徐大椿说：“病之名有万，而脉之象不过数十种，且一病而数十种之脉无不可见，何能诊脉即知其何病。此皆推测偶中，以此欺人也”。
近代名医杨则民也曾经评论说：“脉诊为近世医者病者所共信，以为诊病惟一之术。在医者可不加问诊而使三指以疏方。病家则隐匿病情以试医生脉诊之能否。医道之荒莫甚于此。此习不去，吾医将无立足地乎!”
《韩氏医通》 早有训言：“世俗讳疾试医，医复讳情妄臆，而豪贵妇女往往不得望、闻，岂不大错？”