（郝大夫注：常常看到有人问关于宫颈糜烂的问题。在美国没有这个诊断，所以我一直不知道这到底是什么病。最近读了两位我欣赏的国内医生纪小龙和白衣咸饭的文章，看来宫颈糜烂相当于国外的 squamous metaplasia 。如果是这样，那就不需要任何治疗。

这里转贴白衣咸饭的一篇文章。他是经验丰富的妇产科医生，所写的基本正确。不过国内从 30 岁开始查宫颈涂片为时已晚，在国外只要有性生活的妇女就要开始查。最关键的是要看有没有 dysplasia ，因为那是癌前病变。其他炎症什么的问题都不大。另外要提醒的是不要迷信国内涂片的诊断，据经常去中国讲学的几位专家反映，中国的细胞学还处在“亲亲宝贝”似的幼儿阶段。)

现代医学在中国：统编教材未讲详 切除宫颈千百万

　　白衣咸饭

　　宫颈是子宫颈的简称，位于子宫体的下方。到目前为止，子宫颈的生理功能
还没有完全搞清楚。之所以如此，主要是没有一个很客观的标准对宫颈的生理功
能进行评价。当然也不是一点都不清楚，比如宫颈管内充满了黏液，这些粘稠的
分泌物阻止了细菌向上面的生殖道传播，对保护上生殖道免受感染具有重要作用。
这是学术界的共识，没有什么好置疑的。

　　但第二个问题就比较复杂，几乎没有一个肯定的答案，那就是宫颈在性生活
中的作用问题。提出这个问题的时间似乎比较晚，1987年才有报道。作者们发现
保留宫颈的妇女，比切除了宫颈的妇女，术后性生活会更满意一些。但报道一出，
很快就遭到了置疑。因为研究这个问题，有个最大的也是最关键的未知数：什么
叫（性生活）“满意”？生理器官好端端的夫妇闹离婚的多得很，嘴上不好直说，
就说我们“性格不合”；但更多的妇女在切除宫颈之后，离婚率似乎也没有大幅
度增高。离婚更多地是与其它方面的因素有关，如经济、财产支配、婚外情等等。
对于只有一个丈夫或妻子的人来说，这个问题更加难以回答。因为谁也不知道别
人的性生活是怎么个“满意”法，没有比较，怎么回答？而且，这个问题似乎也
难以设计出一个“满意”的动物试验来。对宫颈在性生活中的作用，估计还得争
论下去。

　　宫颈这个器官虽小，但病却不少，最简单的是宫颈炎，最麻烦的是宫颈癌。
有关宫颈癌的问题，网上的文章很多，随便就可以Down个下来，所以我不想多说，
只在很有必要时点一下。但这个宫颈炎，我却想多谈几句。谈这个问题并非因为
宫颈炎问题很大，恰恰相反，这个宫颈炎的问题较小，但过度治疗的问题却很大，
也很普遍，所以我想谈谈。

　　在统编教材《妇产科学》第1－6版中，关于慢性宫颈炎的说法几乎一模一样。
其中有个“宫颈糜烂”更是中国妇女的“头号公敌”。其实，宫颈糜烂在多数情
况下并非宫颈出了问题，而是宫颈管内的柱状上皮细胞，在雌激素水平较高的情
况下，向外生长。由于柱状上皮只有一层，所以看起来腥红腥红的，吓人得很，
洋文书上叫宫颈管柱状上皮外翻（移）。妇女们在生孩子之后，宫颈管多少有些
影响，最大的“问题”就是变得松弛了。做妇科检查时用窥阴器一撑开，宫颈的
上下两唇就张开了，露出宫颈管内的部分组织。有的医生不懂，也把这种情况写
成宫颈糜烂。其实，什么问题都没有，正常得很。在激素水平较低的情况下，柱
状上皮就做缩头乌龟，退回到颈管内去，宫颈的外表又恢复到表面光滑的状态。
这种状态下，宫颈外面的细胞是鳞状上皮，有好几层，显微镜下有点像我们的皮
肤。这个柱状上皮进进出出，像拉锯似的，这个地方学术上叫交界处或者移行带，
其下方的细胞在感染人类乳头状病毒（HPV）之后，容易发生癌变，成为宫颈癌。

　　宫颈癌在变成癌之前，一般有个过程，开始是宫颈上皮内不足1/3的细胞变
坏，样子上看起来与癌细胞差不多，学术上叫宫颈上皮内瘤样病变I，简称CIN I；
如果对这样的病变不予处理，60%的这类患者的病变会自己变好，无需处理。但
有40%左右的患者没有这么幸运，会逐步变坏；当有1/3以上2/3以下的细胞变坏
的时候，医学上叫CIN II；如果此时还是不处理，变坏的细胞会越来越多，及至
宫颈上皮全层细胞的样子都变得怪怪的，这时候医学上叫CIN III。由于这个CIN
III与宫颈原位癌在形态上难以区别，所以大家习惯于将二者合称为CIN III/原
位癌。其处理原则也是一样：宫颈锥切。当然切除之后，还要再做病理检查，看
有无癌细胞浸润到基底层外。一旦突破了这个界限，就算浸润性宫颈癌，需要进
一步处理，处理原则要根据浸润的深度和宽度而各有不同。

　　由于宫颈癌的癌变过程相对较长，据说有几年的时间，所以给了医生们充足
的时间来检查，也就是我们常说的妇科体检。1928年Papanicolaou医生提出了宫
颈癌的普查方法，就是利用癌细胞间的连接比较疏松这个特点，将宫颈脱落细胞
涂抹在玻璃片上检查，医学上叫巴氏涂片或巴氏染色。由于宫颈癌发生率高，取
得宫颈细胞又比较容易，所以这个方法很适用于癌症的普查。这就是妇科宫颈癌
普查的来历。如果在宫颈癌发生之前，也就是所谓的癌前病变过程中发现了，治
疗上不仅相对容易，而且对人体生理功能的影响很小，花费也不多，效果又很好，
对寿命几乎没有什么影响。但直到上世纪50年代，美国才开始大规模的使用这项
技术，至70年代，宫颈癌患者的发生率和死亡率在美国急速下降了70%以上，功
劳很大。但从70年到99年，却仅下降了40%以上，说明越往后就越艰难。

　　由于巴氏涂片的质量很差，在判读时对医生的水平要求很高。即便如此，其
漏诊率还是很高。1988年，美国人改进了巴氏染色的评价方法，上世纪90年代中
期又创造并改进了新的涂片技术，将宫颈癌细胞制备成薄薄的一层，制备过程中
尽量地去掉一些杂质如宫颈黏液、血细胞等，这样不仅提高了阅片质量与速度，
降低了漏诊率，而且还可以查出宫颈的一些其它毛病，比如有没有患滴虫、真菌
等。由于这个方法已经做了几次修订，电子计算机图像识别系统也被引入到这个
阅片活动之中，大大提高了普查的效率。这种方法现在国内多数大医院基本普及。

　　本来凡是有性生活的妇女，都应进行宫颈癌普查。但由于普查的花费实在太
大，所以我们的教科书曾经提出对三十岁以上的妇女才进行普查；由于宫颈癌或
其癌前病变早期没有什么症状，多数仅仅只有点接触性出血，就是性交后出血的
委婉说法，临床上医生一忙，就没有时间对所有病人取标本进行普查，临床过程
中往往简化为只对有症状的妇女进行宫颈癌细胞涂片检查。现在医改之后，医生
们的日常劳动排得满满的，根本就没办法安排时间到社区对辖区内妇女进行普查。

　　子宫颈癌无论在早期还是其癌前病变时的表现，都没有什么特异性，早期就
一个接触性出血。但引起接触性出血的疾病很多，宫颈管柱状上皮外翻之后也可
以发生接触性出血，宫颈的慢性炎症也可以引起接触性出血。因此，有了这样一
层“特殊”关系，尤其是教科书将“宫颈柱状上皮外”笼统地说成“宫颈糜烂”
之后，“宫颈糜烂”在某些医生眼中简直成了宫颈癌或宫颈癌前病变的代名词。
搞得好多妇女一到医院就要求治疗这个宫颈糜烂。其实，很多的宫颈癌前病变甚
至早期宫颈癌肉眼看起来根本就没有什么问题，表面光滑得很，像正常人一般。

　　其实，宫颈管柱状上皮外翻是个生理现象，如果没有任何症状，根本就不需
要进行任何形式的治疗。唯一要做的事情是到医院检查一下，有无宫颈癌或其癌
前病变。排除了这个定时炸弹，每天都可以蒙在被子里睡大觉。即使查出了宫颈
有癌前病变，如前所说的CIN I，也没有必要大动干戈，只需要定期复查，或者
再查一个宫颈组织中的HPV，看是否阳性。如果是阳性，尤其是持续的能导致宫
颈癌变的那些高危型HPV阳性，则建议治疗。如果不是持续的阳性，又没有查出
癌细胞的话，也没有必要进行治疗，只需要每年复查一次就够了。如果查出是
CIN II 或CIN III/原位癌，则需要进行适当的治疗。由于技术的发展，尤其是
学术界对宫颈癌变过程的认识，现在也无需谈癌色变，可以先将宫颈部分切除
（锥切），看有无浸润癌。如果没有，这个切除就结束了，根本没有必要做全子
宫切除甚至像宫颈癌那样手术。

　　以前一旦查出宫颈上皮有了早期的改变，向癌症方向发展，但用刀子切除多
少有些风险如出血、感染什么的，所以有人改用物理方法如冷冻，电烫，微波、
上药等等来进行治疗，方法很多。大约10多年前，有人将手术的单极电刀形状改
成一个铁圈圈。这下子切除宫颈就方便了很多，技术熟练工不用5分钟就可以按
要求将宫颈切去约1/3。省力省事不说，宫颈癌前病变一下子全部完蛋，出血也
少得很。

　　也是合当有事。宫颈锥切的刀子（洋文叫LEEP刀）真是生缝其时，在中国私
立医院大力发展之时诞生。私立医院找不到优秀医生，手术器材、配套科室如麻
醉科更不消谈。所以买个LEEP刀，专干这切除宫颈的勾当，真是棋逢对手恨时短，
只怕中国妇女宫颈没切光。翻开这几年的地方小报，把这宫颈糜烂说得跟宫颈癌
一样，甚至说成是“性乱”的代名词。搞得好多家庭破碎解体不说，病人还源源
不断地跑到医院软磨硬缠。“医生啊，我这宫颈糜烂怎么办？”好象不切掉马上
就要见阎王。所以愿意切的都马上来一刀，立马见效；不愿意切的就用各种药物
上上上。腐蚀药，中草药，抗病毒药，消毒药，真是忙碌得很，到医院里预约切
除宫颈的妇女，几乎要排队。看到私立医院在这上面赚钱有道，一些公立医院，
尤其是水平较差的公立医院也当仁不让，买一台甚至几台LEEP刀干起这个勾当，
真是损人损到了家。

　　其实，这单纯的“宫颈糜烂”根本就没有必要用药或切除。前面已经说了，
这里再重复一遍：只要做个宫颈薄层细胞涂片，排除宫颈癌前病变和宫颈癌，就
没有必要处理。即使是CIN I，也可以先等等看看，当然条件好的可以查查有无
高危HPV感染。至于有症状如出血、白带过多的妇女，排除癌前病变和HPV感染后，
做个简单的治疗就可以了。即使是一般的方法不见效，一定要切的话，也没有必
要切很多，5毫米深的组织足也。

　　最近一年多，咸饭发现看宫颈糜烂的妇女明显减少，以咸饭小人之心度某些
医院同行们之腹，要不是咸饭坚决不随便开这切除宫颈的处方，病人都跑到其他
医生那里去了，要不就是所有糜烂的宫颈，已经被切光了。算计起来，全国的数
字绝对非常可观。不过，专业网站上有人泄密说，这个宫颈糜烂的概念在最新的
教材中要更改过来，不再叫宫颈糜烂。白衣反倒担心起来：这该会砸了多少“妇
科专家”的饭碗！

(XYS20080217)