从艺术作品影片《费城》谈爱滋病人的皮肤病变--社会、艺术与医学（７） 力刀 １９９４年由导演强纳森·德米（Jonathan Demme）执导，好莱坞大腕汤姆．汉克斯（Tom Hanks）和丹佐．华盛顿（Denzel Washington）联手主演的《费城》（Philadephia）一片获第６６届奥斯卡最佳影片提名，汉克斯也因扮演此片中主人公获最佳男演员成为当年影帝而确立其影坛超级明星地位。 《费城》是部关于ＡＩＤＳ病人为获得其合法权益而通过法律途径抗争的故事。剧情简介： 影片《费城》剧照 安德鲁是费城的一名年轻有为的律师，他工作努力，有着美好的前途。但是，安德鲁并没有告知任何人他是一名同性恋。终于有一天，安德鲁发现自己染上了爱滋病，不久被精明的老板发现并借故将安德鲁解雇。身为律师的安德鲁决定控告他的老板，他找到一位黑人律师乔作为代理人，安德鲁的家人也支持他走上法庭。开庭审理时，众多示威者聚集在法院门外，要求给同性恋者合法权益，不准歧视艾滋病人。但被告却坚持不承认是因此原因解雇安德鲁的。安德鲁预感到自己快不行了，但他仍坚强地挺过了激烈的法庭答辩。到了审判的日子，陪审团终于宣判原告安德鲁受到不公正解雇，被告应负责赔偿损失。安德鲁终于获胜了。乔奔赴医院将这一消息告诉了卧病在床的安德鲁和看护他的家人亲友，但安德鲁却不能再支持下去了，他正在极度衰竭的疾病中慢慢消耗死去。。。影片《费城》正是通过对历史反省，对社会大众关注的问题－－艾滋病人及其合法权益，社会应如何对同性恋和艾滋病人理解，包容和关注等这一严肃题材的表现，大胆地向社会提出这一尖锐问题而得到观众们瞩目，反响巨大。 影片正是通过主人公额头和面颈部出现艾滋病典型皮肤病变－－卡波西氏肉瘤（Kaposi's Sarcoma），一种ＨＩＶ感染导致免疫低下时的艾滋病患者最常见的皮肤肿瘤－－表现其感染艾滋病，并被老板发现而被歧视解雇的。见图： 影片中主人公患艾滋病后的剧照，其面部有典型的卡氏肉瘤病变 什么是卡氏肉瘤？其为何见于ＨＩＶ感染和艾滋病人？其有何临床表现？如何诊断和治疗？这些正是本文要介绍的。 卡氏肉瘤是一位维也纳大学匈牙利籍皮肤病医生Moritz Kaposi (1837-1902) 于１８７２年首先描述并报导的，后由另一位意大利医生于１８８２年也报告了１２例类似病例。因此后人以其姓来命名这一皮肤病－－卡式肉瘤。这原本是极少见的一种发生于皮肤和黏膜的由血管组织发生的恶性肿瘤，常表现为红或紫红色，可隆起于皮肤表面和口腔及肛门黏膜的瘢块儿或结节(见下图）。这种肿瘤最初报告仅见于意大利人，犹太人及地中海地区老年人肢体（经典型，男女比例１０－１５：１）和非洲某些地区年轻人群（地区型，也是男性多见），以及因器官移植后应用抗排斥免疫抑制剂受体（医源型，发生率可１５０－２００倍于普通人群，停药或减低剂量多可自动缓解蜕变消失）。一般病程缓慢多呈良性进程，病人也多并非死于此病。但卡氏当初报告的５例及其后来总结的１６例病例均呈恶性进程，预后不佳，与今天所见到同性恋男性艾滋病人患的卡氏肉瘤病程很相似。 典型的卡氏肉瘤面部和躯体的病变 当８０年代初，当人们还不知道艾滋病时，在美国最早出现的艾滋病例很多都并发有卡氏肉瘤，发生率可达３０－４０％，并为最早出现的症状而被发现或就诊－－正如影片《费城》中男主人公经历一样。而且正是因为这种原本极少见的肿瘤和其他一些霉菌／寄生虫感染突然大量出现于男性同性恋和静脉注射药物的年轻人一类人群，才使得医学家们意识到一种新的疾病在人类中发生。１９８５年，确定这类人群是感染了一种新认识到的病毒－－ＨＩＶ，其导致人免疫系统功能障碍。因此，又将这类特定发生于ＨＩＶ感染／艾滋病人中的卡氏肉瘤分为第４种类型。直到１９９４年，医学研究人员又从四种类型的卡氏肉瘤组织中分离出一种叫做人类８型疱疹病毒（ＨＨＶ－８），经研究认为其与这种肉瘤的发生也有必要性关系。而这种类型肉瘤病变发展迅速，病程恶化远较其他３种类型险恶。但令人困惑不解，至目前尚无解释的是，在男同性恋的ＨＩＶ感染／艾滋病人中，其发病较非同性恋的ＨＩＶ感染者／艾滋病人更常见。 卡氏肉瘤的临床表现：如前述，多为无痛性多部位皮肤黏膜的红，褐或紫红色包块儿结节，有些可有肿胀疼痛－－尤其发生于腿窝，或眼周颜面部等部位并可造成相貌损毁；１／３病人可发生于硬腭，齿龈，舌头咽喉等部位造成出血，饮食吞咽困难。但肿瘤也可发生于肝，肺，脑，脾脏和胃肠道等内脏器官而引起其他症状或严重并发症，如发生于胃肠道，可以引起出血和梗阻；发生于肺则可有咯血和呼吸困难等－－这些则多见于严重免疫低下，ＣＤ４Ｔ－淋巴细胞计数显著减少的艾滋病人。应当强调读者注意的是，按目前美国ＣＤＣ关于艾滋病诊断标准，当一个人感染ＨＩＶ，并不能称其为艾滋患者，只有当其发生一系列症状体征和相应病变（如，严重的霉菌／寄生虫感染和一些特殊肿瘤）时，才诊断其为艾滋病人，而卡氏肉瘤正是艾滋病的诊断标准之一。 目前，尚无早期诊断卡氏肉瘤的方法。凡有可疑的与ＨＩＶ感染／艾滋病人性接触史，或可疑输血或血液制品和献血被污染以及有静脉注射药物史者，已知ＨＩＶ感染者应主动经常接受医生检查，已确定其机体免疫状况和及早发现可疑皮肤黏膜病变，并做ＣＴ，核磁共振等检查，活检得到病理诊断，从而得到相应治疗。 目前尚无有效根治卡氏肉瘤的方法，对其治疗也并不显著延长艾滋病人寿命。而且，治疗后也常于原发病变部位或其他内脏器官复发。治疗目的主要针对其引起的患者难以承受的症状，通过缩小或消除病变而达到减轻疼痛和肿胀，减轻局部压迫及整容目的，也可缓解因胃肠道和肺病变引起的症状，从而提高病人生活质量。皮肤病变少于２５处或较为局限小部位者，可通过病变部位局部每３周一次注射化疗，尤其适合于口腔黏膜病变者，一般２－３次治疗即可。这种局部化疗效果显著且副作用小，很少全身反应。也可以用局部粒子射线放疗 对于病变广泛或涉及内脏者，可予以系统化疗。３０－８５％病人对其有不同程度效果。临床常用药物有：paclitaxel (Taxol), vinblastine, vincristine, and doxorubicin (Adriamycin)。一般２－３种药物联合应用。最近，又不断有新药和方法应用于临床，副作用小，对脑内病变也有效。抗病毒药物foscarnet (Foscavir)也有助于治疗卡氏肉瘤，可能是通过抗ＨＨＶ－８而起作用。ＣＤＣ报告艾滋病人同时服用此药者较对照组卡氏肉瘤发生率减少７０％。其他，如应用白细胞介素的生物治疗法也取得一定效果，但仍处于临床实验阶段，也只是用于病变较轻，免疫状况相对尚好的病人。 ８／４／２００４　寄自　美国 刀客论坛 刊登于 华夏文摘快递kd040809