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徐克成医生手记-连载之十(ZT)

(2007-03-26 10:09:03) 下一个

癌症的经皮热消融疗法

 

癌细胞在超过摄氏50度的温度下会死亡。通过经皮穿刺的方法,将热能输入癌肿内,可达消除肿瘤的目的,此法称为热消融。有下列治疗方法:。

1.射频消融(PRFA)

射频是一种特殊热能形式。在超声或CT引导下,将带有套管鞘的针型电极(15-18G)经皮穿刺入体内,再将电极顶端伸出鞘,使其进入肿瘤内,同时在病人臀部或背肌上放置接地电极,接通射频发生仪,射频能量便从电极发出,激活肿瘤组织内离子,产生磨擦热,引起细胞凝固性坏死。新型电极针由于针杆始终是冷的,因此不会引起正常组织损伤,只引起电极远端的组织坏死。

临床应用的经验表明,此法治疗肝癌优于酒精注射。从意大利报告的资料显示,小于3厘米的肿瘤90%以上发生完全性坏死,而酒精注射仅引起80%的肿瘤坏死。日本的资料显示类似结果,23例接受此法治疗,全部肿瘤在CT上呈现完全性坏死,而在酒精注射治疗的病人仅有94%显示肿瘤坏死。美国报道110例肝癌病人,接受此法治疗后,在随访期19个月内,仅3.6%局部复发。

此法的缺点有:(1)当瘤块靠近血流(如心脏或大血管)时,射频产生的热能易被血流带走,使治疗失败;(2)当病变邻近胆囊、肠或胃时,射频可损伤这些脏器;(3)当电极顶端太热,组织碳化时,组织内阻抗增加,能量吸收减少,消融的体积相应减少;(4)单根电极仅能引起1.9厘米范围内消融。为了增加消融范围,目前多应用“多爪”型电极,但最大消融不会超过4厘米,因此,PRFA不适用于治疗较大的肝癌。

2.微波消融

使用能产生和传导微波能量的微波凝固器,将其单极、电极插入肿瘤内。微波可引起组织内分子尤其是水分子振荡,产生热能,进而引起电极周围组织坏死。在手术中,微波用于肝癌破裂出血的止血,在经皮治疗时,系将微波电极经过14G套管针,在B超或CT引导下插入肿瘤内。1994年有人应用微波治疗18例小肝癌,所有的肿瘤均呈现坏死的影象学改变,一例后来接受肝切除,显示肿瘤己完全坏死。后来,他们对微波治疗和酒精注射作了比较,发现对中等分化或未分化性肝癌,前者比后者能获得更好的局部控制率和较高的生存率。有人对6例肝癌患者术前18-48小时行此法治疗,术后病理学检查发现4例的肿瘤呈完全性、边界清楚的凝固性坏死,2例在坏死区外仍残有活存癌组织。为了治疗较大的肝癌,可同时插入多根电极,有报告同时插入7根电极可治疗5-6厘米大小的肿瘤。延长每次治疗的时间(300秒)或多次反复治疗,也有助于提高局部消融效率。

局部皮肤烧伤是主要并发症,治疗时电极周围皮肤上辅以冷生理盐水,可防止烧伤发生。

3.激光消融

此法的基本原理是光能吸收后转化为热能。光可以直接被吸收,也可以光被组织散开后再被吸收,后一种吸收方式引发的穿透力更大,能量分布也更为均匀。Nd:YAG激光波长1.64毫米,吸收率低,但分散率高,以致穿透力最强,能量分布也较均匀。

组织在激光照射后,在光纤维顶端周围可出现一圆球形或椭圆形坏死区。坏死区随着能量的增加而扩大,在600焦耳能量下,在单根纤维周围坏死区最大不会超过16毫米,如果采用能量1.5瓦作用670秒,则可产生3.6×3.1×2.8厘米大小坏死区。

在超声引导下,将1-8根19号针插至病变最深处。针的数目取决于肿瘤大小,如瘤块小于1厘米,插1-2根,如3厘米,则需插8根针。拨出管心针,插入光纤维,并使其顶端超出针尖,直接暴露于肿瘤内。将光纤维偶合上激光发生器。在持续超声监示下,分别对每组光纤维慢慢加热。一般每个病灶需1000-3400焦耳(平均11000)。

1989年有人首先应用此法治疗2例转移性肝癌取得成功。后来有人报告27例共74个肝转移灶。治疗后85%(63/74)的病例出现50%以上的坏死,54%的病例肿瘤全部坏死,生存率1年为84%,2年74%。另有报告22例33个肝转移灶治疗结果,75%(25/33)的瘤块呈现50%以上的坏死,48%(16/33)瘤块全部坏死。

对原发性肝细胞癌,2厘米或小于2厘米的瘤块在该法治疗后48小时,69%呈完全坏死,大于2厘米瘤块也有35%(7/25)呈完全坏死;6和12个月后,病变稳定或减少者,分别占69%和44%。

本方法副作用小。一分报告72例患者共130个肝内病变,接受本治疗后无明显并发症发生。局部疼痛、暂时性体温升高、胸腔积液和无症状性包膜出血,偶可发生。

3.聚焦超声消融

    本法是将体外低能量超声聚焦在体内肿瘤瘤灶处,通过焦点区高能量超声产生瞬态高温的热效应、空化效应和机械效应,导致组织凝固性坏死。目前仅中国有应用此法治疗肿瘤的报道。123例肝癌,治疗后60%的肿瘤缩小,92%的甲胎蛋白下降。但缺点是肋骨和气体对声波干扰较大;对较大的癌灶会遗留病变;呼吸运动会影响效果,这些均有待进一步研究。

 

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